炎症评分系统预测脓毒症预后价值研究进展

侯天娇，卢清龙

【摘要】脓毒症是由微生物感染引起机体反应失调可导致器官功能障碍而危及生命的一种临床综合征，其发病机制复杂、病情发展迅速，死亡率高，故尽早评估其预后对指导临床管理及改善预后至关重要。脓毒症与全身炎症反应密切相关，目前已探索了多种与脓毒症全身炎症反应血清学指标相关的炎症评分系统，包括与C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、人血白蛋白（albumin，ALB）相关的及与外周血细胞相关的炎症评分系统等。本文通过阅读大量文献，将对与脓毒症全身炎症反应指标相关的一些炎症评分系统进行综述。

【关键词】脓毒症;预后;炎症;CAR;NAR

【中图分类号】R459.9      【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.15.289

2016年最新脓毒症诊断指南指出sepsis-3.0=感染+序贯性器官功能衰竭评价（SOFA）≥2[1]。脓毒症死亡率可达25%～30%，而脓毒症休克死亡率高达50%[2]，需迅速评估病情及预后以利于及时制定治疗策略，其治疗费用高，严重耗费医疗资源，已成为严峻的全球公共卫生问题。脓毒症的发病机制目前尚未完全阐明，但促炎/抗炎因子失衡学说[3]已得到广泛认可。机体一旦被病原体入侵，免疫系统便将其识别并激活相应受体，使病原体入侵信号增强并下传至相应细胞核中的靶基因位点上，细胞活化会产生多种促炎因子，促炎因子又可激活更多炎症细胞，这种炎症级联反应逐级放大播散至全身，导致系统性全身炎症反应综合征，过强的炎症反应会导致氧化应激机制受损，使器官功能障碍及组织损伤。目前临床应用最广泛的APACHEⅡ评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，急性生理学与慢性健康评分）评分项目多，不利于快速评估病情和预后，而MEDS评分（mortality in emergency department sepsis score，急诊脓毒症死亡风险评分）的项目较少，但其受主观影响大[4]。因此寻找能快速高效且被广泛接受的预测脓毒症患者预后的生物标志物已成为目前研究的热点。脓毒症与全身炎症反应失调密切相关，全身炎症反应血清学指标对脓毒症预后具有较好的预测价值。

1  与CRP、ALB相关的炎症评分系统对脓毒症患者预后的预测价值

1.1 CRP与ALB比值（C-reactive protein to albumin ratio， CAR）

國外研究报道CAR可作为一种新型指标用于肺癌、大肠癌、食管癌、肝癌、肾癌的预后评估[5]，其对反映机体免疫炎症、营养状态及评价毛细血管渗漏有重要价值。一项回顾性研究[6]根据28天预后将69例脓毒症患者分为存活组和死亡组，比较其治疗初始及治疗后24h、72hCRP、ALB和CAR的变化，结果显示高水平CRP、CAR及低水平ALB均提示预后不良，CAR的预测价值明显优于单用CRP或ALB，这与杨秀娟等[7]的结果一致，其中72hCAR的评估价值更佳。CAR是严重脓毒症患者住院病死率的独立预测因素之一[8]。研究表明 CAR可预测脓毒症休克并发的ARDS[9]，不过仍需进一步研究。罗宝洋等[10]研究发现CAR可作为胰腺癌疾病进程的监测指标。

1.2 中性粒细胞与ALB比值（neutrophil to albumin ratio，NAR）

NEU对机体非特异性炎症反应起重要作用，脓毒症早期因骨髓受刺激使NEU释放增加且凋亡减慢，大量NEU募集在感染部位吞噬并通过释放氧化活性物质来杀伤降解病原体[11]。一项回顾性研究[12]分析了120例接受早期目标导向治疗（EGDT）的脓毒症患者的临床资料，结果发现中性粒细胞delta指数/ALB比值（DNI/A）可作为预测急诊入院接受EGDT治疗严重脓毒症患者28天病死率的良好指标，这与Hwang等[13]的研究结果一致。国内多项研究[14-16]证实了NAR与严重脓毒症患儿病情严重程度及预后相关，其中72hNAR的预测价值更准确。陈文秀等[17]进一步研究发现联合检测NAR和乳酸对评估脓毒症休克患儿的预后更具价值。另有研究[18-20]发现NAR可作为预测直肠癌术后辅助放化疗、ST段抬高型心肌梗死、新冠肺炎患者病死率的有效指标。目前NAR对于成人脓毒症患者预后预测的价值相关研究较少，仍需进一步研究。

2  与外周血细胞计数相关的炎症评分系统预测脓毒症患者预后的价值

2.1 NEU与淋巴细胞比值（neutrolphil to lymphocyte ratio，NLR）

脓毒症免疫抑制时表现为T细胞耗竭[21]，淋巴细胞计数明显减少会使机体清除病原体能力下降。一项前瞻性研究发现淋巴细胞计数减少是脓毒症患者预后的独立危险因素[22]。NLR适用于急诊识别及诊断细菌性脓毒症[23]，其可作为预测脓毒症患者病情及预后的指标[24]，却不一定确定其存在脓毒症休克[25]。有研究指出NLR升高与脓毒症患儿病情及预后有关[26]。张培杰等[27]研究提示NLR是预测脓毒症患者死亡率的独立危险因素。但也有研究持相反观点[28]。近来研究证实NLR与免疫系统疾病、恶性肿瘤、急性胰腺炎等炎症反应疾病相关，可作为判断机体炎症程度及预后评估的指标[29-31]。鉴于NLR值易受多因素影响，故仍需多中心、大样本及前瞻性研究进一步证实其价值。

2.2 PLT与淋巴细胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）

当发生脓毒症时，PLT受内毒素脂多糖刺激而被激活并分泌大量促炎症介质，NEU与这些介质黏附结合后进一步活化形成NEU胞外诱捕网杀灭病原微生物[34]。一项研究纳入330例脓毒症患者，结果显示死亡组PLR值明显高于存活组，PLR对脓毒症患者死亡率具有重要预测价值[32]。廖明喻等[33]研究发现PLR比单独检测PLT或淋巴细胞对评估脓毒症患者预后的价值更大。但有研究发现入院时PLR与>65岁脓毒症患者的30天死亡率无关，PLR对评估脓毒症预后无意义[34]。有文献报道较高PLR值与死亡率相关，而低水平PLR值的相关性则不显著[35]。目前关于PLR与脓毒症相关研究较少，且PLR是否能评估脓毒症患者预后尚未达成共识，仍需大样本、多中心研究进一步证实。

综上，脓毒症发病机制复杂、病情发展迅速、死亡率高，若早期评估及治疗不及时，易发生多器官功能障碍并危及生命，故应重视对脓毒症病情及预后的评估。多种脓毒症相关评分对于其病情及预后有一定预测价值，但各有不足。多种炎症评分系统对脓毒症的预后评估效果优于单一传统指标，其检测便捷、易获得且价格低，很大程度上减轻了患方经济负担，值得在急诊或基层社区医院等广泛推广，以提高脓毒症临床诊疗工作的高效性。尽管国内外探讨了多种炎症评分系统在脓毒症预后评估中的临床价值，但仍需大样本、多中心的前瞻性研究进一步证实。需要强调的是目前无论哪种生物学指标都不能单独地明确脓毒症的诊断及预后，炎症评分系统只是一种辅助手段，在临床诊疗实践中还需结合患者临床表现、影像学等辅助检查来共同判断患者病情、预后以及时调整治疗方案。

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作者简介：

侯天娇（1994.09-），女，汉族， 河北廊坊人，承德医学院2019级硕士研究生，临床专业，研究方向：脓毒症诊治。

*通讯作者：卢清龙，博士研究生，主任医师，研究方向：脓毒症诊治。