两种宫颈预处理在绝经后老年女性宫内节育器取出术中的应用效果

金美玉 李良昌

(1延边大学医学院，吉林 延吉 133002；2吉林省妇幼保健院)

宫内节育器(IUD)对于绝经后老年女性应及时取出，但有部分女性对此不重视。由于绝经后女性生殖器逐渐萎缩，常会出现IUD取出困难或失败。针对这部分人群，近些年临床上经常应用一些药物软化宫颈等预处理方法后再实施取出术，疗效不一。本研究旨在对比分析绝经后老年女性IUD取出术前实施两种宫颈预处理方法的临床效果。

1 对象与方法

1.1对象 选择2018年9月至2019年12月吉林省妇幼保健院门诊取IUD的120例绝经3年以上的老年女性，按手术日期分组，就诊日期单数者纳入研究组(60例)，年龄53～82岁；就诊日期双数者为对照组(60例)，年龄53～81岁，两组年龄、绝经时间、IUD放置时间及IUD类型差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。入组患者术前均常规体格检查，妇科检查，血尿常规、白带常规、心电图、B超检查；无子宫内膜癌、宫颈癌，无肝肾功能异常；无米索前列醇、米非司酮及卡前列甲酯栓药物禁忌证，无手术禁忌证。

表1 两组一般临床资料比较

1.2方法 ①研究组术前行药物联合宫颈预处理：术前3 d嘱患者口服米非司酮(湖北葛店人福药业有限责任公司生产，规格：25 mg，批准文号：国药准字H20033551)，25 mg/次，2次/d口服，服用总量150 mg。手术前2 h阴道后穹隆放置卡前列甲酯栓(卡孕栓)1 mg/枚(东北制药，规格：1 mg，批准文号：国药准字H10800006)。对照组采用临床常用的单药宫颈预处理：术前2 h阴道后穹窿放置米索前列醇0.4 mg(湖北葛店人福药业有限责任公司生产，规格：0.2 mg，批准文号：国药准字H20073696)。②IUD取出术：常规消毒外阴术区，有计划生育执业医师进行操作，手术时于宫颈2点和11点处各注射1%利多卡因4 ml局部浸润麻醉，先用探针探查宫腔深度及宫颈软化程度，在超声引导下完成IUD取出术。

1.3观察指标 主要观察两组术中宫颈软化程度、术中疼痛程度、取IUD效果及并发症发生率。①宫颈软化程度评判标准〔1〕，显效：宫颈软化完全，取环器和探针可无阻力地通过宫颈口；有效：宫颈口软化不全，但探针可无阻力出入宫颈内口，取环器进入宫颈口较困难；无效：宫颈口未软化，探针不能通过宫颈内口。②术中疼痛程度评判标准〔2〕：轻度疼痛为存在下腹坠胀感；中度疼痛为术中下腹痛明显，但可以忍受，不需采取措施缓解疼痛；重度疼痛为术中下腹痛较重，无法忍受，需终止操作或需采取措施止痛才能缓解。③取IUD效果：顺利为无须扩张宫颈口即可顺利取出；困难为不能顺利取出IUD，需要扩宫、刮宫、剪断IUD抽丝，甚至需要借助宫腔镜才能取出IUD；失败为不能取出IUD。④术中、术后并发症：心脑综合征、活动性出血或出血超过100 ml、子宫损伤、宫内节育器残留、感染等并发症的发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组术中宫颈软化程度及疼痛程度比较 研究组术中宫颈软化显效率显著高于对照组(P<0.05)，软化无效率明显低于对照组(P<0.05)。研究组重度疼痛率和中度疼痛率显著低于对照组(P<0.05)，无疼痛率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中观察指标比较〔n(%)，n=60〕

2.2两组取IUD效果及并发症发生率比较 研究组IUD取出顺利率显著高于对照组(P<0.01)，IUD取出困难率和失败率显著低于对照组(P<0.05)；研究组心脑综合征4例、活动性出血或出血超过100 ml 2例、子宫损伤1例、IUD残留无感染1例；对照组心脑综合征8例、活动性出血或出血超过100 ml 3例、子宫损伤2例、IUD残留2例、感染2例，研究组并发症发生率(13.3%)低于对照组(28.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组取IUD效果比较〔n(%)，n=60〕

3 讨 论

绝经后老年女性随着卵巢功能逐渐衰退，体内雌激素水平降低，导致生殖器官萎缩，子宫腔及子宫颈缩小，从而出现IUD压迫子宫内膜，严重者可逐渐嵌入子宫肌层，导致IUD嵌顿和错位，造成取器困难，并发症增加。赵新等〔3〕研究显示随年龄的增加生殖器官萎缩程度越重，年龄在56～60岁的绝经后女性生殖器官重度萎缩为56%，且随年龄的增加，萎缩越重。然而临床上经常会有绝经多年的老年女性来医院取IUD，手术中因宫颈萎缩，强行扩张可致疼痛、心脑综合征、出血、宫颈撕裂损伤及子宫穿孔等并发症发生。因此如何有效行宫颈预处理准备，改善宫颈弹性，便于手术操作，同时低手术风险成为影响绝经后妇女宫腔操作成功的基础〔4，5〕。

临床上，针对绝经后老年女性取IUD术前往往应用一些药物软化宫颈，减少并发症，增加成功率。米索前列醇较早应用于临床，是人工合成的一种PGE1类似物，能增加蛋白溶解活性，释放出强力蛋白酶和胶原酶，软化宫颈。研究显示于取器前阴道后穹窿放置米索前列醇，可有效软化宫颈，增加手术成功率〔6，7〕，但仍有些生殖器萎缩严重的患者效果欠佳。卡前列甲酯栓是前列腺素F2a的衍生物，通过刺激宫颈组织细胞，加速释放多种弹性纤维酶，这些酶促使宫颈胶原纤维更快溶解，导致宫颈胶原纤维的原有排列顺序改变，胶原的间隙变大，达到软化宫颈的目的；它最初应用于终止早期妊娠，近些年临床上将卡前列甲酯栓应用到绝经后妇女取IUD术中，刘伟兰等〔8〕入组100例绝经后妇女，在取IUD术前2 h阴道放置卡前列甲酯栓，结果99例成功，效果良好69例，有效30例。国内Meta分析〔9〕结果显示，在宫腔镜检查前应用卡前列甲酯栓行宫颈预处理，与米索前列醇比较，药物不良反应显著减少。米非司酮为孕激素受体拮抗剂，具有促进宫颈成熟的作用，最初作为终止早孕的药物应用于临床。由于米非司酮可以拮抗孕酮导致宫颈胶原组织分解，促使内源性前列腺素合成，能使胶原合成减弱，加强分解，使宫颈扩张、软化〔10〕。另外，刘仕英等〔11〕研究发现绝经后女性应用米非司酮可使子宫肌肉弹性增强，子宫内膜增殖，使子宫内IUD易松弛，容易取出。且米非司酮口服吸收快，无蓄积 。有研究〔12〕比较了3种不同宫颈准备方法用于绝经后取IUD的效果，结果显示米索前列醇联合复方米非司酮用于绝经后妇女取器前用药，较两药单用能更显著软化宫颈，减轻术中疼痛，提高取器成功率，体现了联合用药的优势。但有研究〔13〕显示绝经后女性单用米索前列醇的效果有争议。因此近些年，绝经后老年女性取器术前临床上也较多应用卡前列甲酯栓于阴道局部用药行宫颈预处理，对于生殖器萎缩严重的也联合口服米非司酮、雌激素或替勃龙等药物。

心脑综合征临床发生率较多，主要由于患者精神紧张、手术困难或牵拉等局部刺激出现的迷走神经张力增高所致，阿托品可对症处理，一般无严重后果，其他并发症发生率较少。经临床对症处理，无严重后果。本研究术中疼痛程度、取IUD成功率及并发症都与宫颈组织的软化程度密切相关，与单用米索前列醇相比，米非司酮联合卡前列甲脂栓行宫颈预处理方法能较好地软化宫颈，收到较好的临床效果。

随绝经年限延长，取IUD的困难率增加，宋敬等〔14〕研究入组绝经后取环2 036例，发现绝经小于1年，取环困难率为7.9%，绝经4～10年，取环困难率为39.3%，绝经10～20年，取环困难率为78.1%。本研究入组的患者应用两种药物行宫颈预处理后，取环困难率都有所下降，但研究组取环困难率显著低于对照组。取IUD困难的关键是生殖器萎缩严重，且随绝经年限的增加，萎缩越重。最近我国《绝经后宫内节育器取出技术指南》〔15〕指出，与绝经前比较，由于生理和病理的变化，绝经后妇女IUD取出手术难度增大，风险也增加，所以建议绝经后6～12个月取出。

综上，绝经后老年女性IUD取出术应用米非司酮联合卡前列甲酯栓宫颈预处理能达到较好的软化宫颈作用，减轻术中疼痛，提高取IUD成功率，减少并发症。