早期肠内营养对老年股骨颈骨折术后营养状况及免疫功能的影响

郭彦华 白云飞 石明祥

(贵州水矿控股集团有限责任公司总医院 1骨二科，贵州 六盘水 553000；2康复科)

股骨颈骨折是老年骨折中常见的类型，骨折后手术创伤、术后常需卧床休息、胃肠消化和吸收功能改变、老年人自身恢复能力等更进一步加重了其营养不良状态。临床研究表明，若在没有营养物质的有效支持下，易造成骨质愈合能力差，术后感染风险提高，如恢复不良极易使患者残疾，故而提供及时、合理的营养治疗是改善老年患者临床结局的关键〔1，2〕。术后营养支持已被公认为是促进机体恢复的一种有效方法，但传统临床治疗中并未对患者术后的营养状况予以足够重视，且为患者进行饮食指导仅是基础治疗教学课本上的一些知识。随着时代的快速发展，现代医疗水平的不断进步与提高，老年患者术后的营养状况逐渐受到各科重视，而寻找合理治疗方案亦是临床所关注的重点〔3〕。本文旨在探讨早期肠内营养对老年股骨颈骨折术后营养状况及免疫功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年4月至2018年11月于贵州水矿控股集团有限责任公司总医院收治的老年股骨颈骨折患者108例，纳入标准〔4〕：①经X线或CT等影像学检查明确股骨颈基底部到股骨颈头颈交界处存在骨折；②年龄63～82岁；③营养风险筛查(NRS2002)≥3分；④患者及其家属均了解此次研究并同意配合。排除标准：①伴有消化道出血、腹部损伤、肠梗阻者；②合并心肝肾等重要脏器功能障碍者；③伴有严重内分泌疾病或恶性肿瘤者；④伴有糖尿病等可影响切口愈合疾病者。随机分为对照组(54例)和研究组(54例)。对照组男31例，女23例；年龄65～82岁，平均(75.06±7.95)岁；体重指数(BMI)16.54～30.27 kg/m2，平均(24.54±5.76)kg/m2；手术方式：加压空心螺钉内固定26例，人工股骨头置换术19例，全髋关节置换术9例。研究组男33例，女21例；年龄63～82岁，平均(75.31±7.67)岁；BMI 16.67～30.16 kg/m2，平均(24.68±5.65)kg/m2；手术方式：加压空心螺钉内固定25例，人工股骨头置换术18例，全髋关节置换术11例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 入院后对照组仅给予正常饮食干预，不进行肠内营养支持。观察组于术后第1天开始在正常饮食干预的基础上，予以肠内营养混悬液(纽迪希亚制药(无锡)有限公司；国药准字：H20010284；规格：1 kCal/ml)治疗，根据老年患者年龄、体质量等因素计算出其每日所需能量，以合理制定患者热量需求、三大营养物质配比、蛋白质来源及比例，具体计算公式为热量25～30 kCal/(kg·d)，蛋白质1.0～1.2 g/(kg·d)〔5〕。普遍用量为第1天口服肠内营养混悬液100 ml/次，5次/d，密切观察患者治疗情况，2～3 d后按照患者一般情况、评估所得营养状态，逐渐增加肠内营养混悬液剂量至1 000 ml/d(分5次给予)。此外，若因营养液而出现食欲不振、消化不良等情况，立即给予对症处理并及时调整治疗剂量或其他处理方法；若患者在治疗过程中进食困难，可经鼻胃管给予输注。

1.3观察指标 ①于治疗前、出院时及出院后2个月抽取患者清晨空腹外周静脉血3 ml，37℃水浴孵育20 min，3 000 r/min离心10 min，分离血清，采用全自动生化分析仪测定血清中前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TF)、白蛋白(Alb)等营养指标，检测仪器由深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产。②同上方法制备血清，采用AQT90 FLEX免疫分析仪测定患者血清中免疫球蛋白(Ig)G、IgA、IgM水平，同时测定T淋巴细胞亚群CD4+、CD8+水平，并计算出 CD4+/CD8+比值。③术后记录患者切口干燥时间与愈合时间、切口皮肤坏死例数。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组切口愈合情况比较 研究组术后切口愈合时间、切口干燥时间均显著低于对照组(P<0.01)，切口皮肤坏死发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组切口愈合情况比较

2.2两组治疗前后营养指标比较 治疗前，两组PA、Hb、TF、Alb水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组出院时及出院后2个月PA、Hb、TF、Alb水平明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后营养指标比较

2.3两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较 治疗前，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组出院时及出院后2个月CD4+、CD4+/CD8+水平明显高于对照组，而CD8+水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组治疗前后T淋巴细胞亚群水平比较

2.4两组治疗前后Ig水平比较 治疗前，两组IgA、IgG、IgM比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组出院时及出院后2个月明显高于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组治疗前后Ig水平比较

3 讨 论

随我国老龄化进程加剧，老年人已成为住院患者中的主要群体，且该类人群多伴有反应迟钝、运动能力下降及生理性退化等现象，易因跌倒而引起股骨颈骨折。有文献〔6〕报道，受创后的老年患者均会存在一定程度的心理应激反应，加之老年人多合并高血压、糖尿病等基础疾病，且术后常需卧床以致消化吸收能力减弱，对饮食产生限制，易影响骨折患者正常食欲。与此同时，骨折术后对三大营养物质的需求增强，但手术创伤、炎症等均增加营养物质的消耗，最终促使患者自身营养出现负平衡，继而诱发机体抵抗力的逐渐减弱。因此，改善该类患者术后营养状态是优化手术质量的必要途径之一，但传统治疗并未对老年骨折患者的营养状态进行重点关注。长期临床实践表明〔7〕，以往医护人员更注重临床治疗的用药与护理，并将其干预重点置于患者的生命体征监护，对患者营养状况、营养学知识等的重视程度均较低。

据相关调查显示〔8〕，影响人体健康的各种因素中，营养是机体生存转换、新陈代谢的物质基础，其无疑是最重要的因素之一，但大部分老年骨折患者在发病后逐渐出现营养不良的症状，而营养吸收的下降又将进一步导致疾病恶化。王振恒等〔9〕研究显示，老年髋部骨折患者的预后与其营养状况密切相关，Alb减低是患者死亡的独立预后因素。目前临床上营养支持主要有肠内营养、肠外营养，两种均可补充机体缺乏的蛋白质，改善患者营养状况，但肠外营养存在并发症较多，而肠内营养更符合人体生理特点，具体表现为可增加身体活动能力，强化心血管功能，减少肺功能损害，亦能够刺激胃肠激素释放，促进胃肠功能和胃肠结构的快速恢复〔10〕。因此，本研究在科学合理的饮食干预基础上，再辅以高热量、高蛋白的口服营养补充剂，以有效改善患者能量及营养元素摄取，提高其生活质量。本研究结果证实，合理口服营养补充剂可有效优化老年股骨颈骨折患者营养状态。既往研究表明〔11〕，术后营养状态不佳是影响骨折愈合质量的重要因素之一，该状态下患者机体自主屏障功能较正常情况有一定幅度下降，对病原菌侵入的抵抗能力不足，再加之老年骨折患者的切口愈合速度及质量均不及年轻患者，极易引起感染风险增加或切口愈合困难，如不及时处理，可进展至全身感染性疾病，患者预后极差。本研究中所用肠内营养混悬液主要成分为：麦芽糊精、植物油、酪蛋白、膳食纤维等，不仅可提供人体必需的营养物质，每毫升还能够提供4.184 kJ的热能〔12〕。本研究结果表明，早期肠内营养可明显改善老年骨折患者切口愈合情况，有利于提升疾病的整体康复质量。有研究报道〔13，14〕，老年股骨颈骨折患者IgA、IgG、IgM等含量较正常人明显偏低，且存在明显T淋巴细胞亚群含量异常特征，提示机体细胞免疫及体液免疫系统均受到冲击。本研究发现，早期肠内营养可同时优化患者的细胞免疫及体液免疫功能。分析原因可能为：早期肠内营养可及时、合理、全程地补充外源性营养物质，促进血清蛋白质含量提高，同时亦能够使体内分解激素的水平降低，减少机体蛋白质消耗，使得抗体合成的各种酶类增加、酶活性升高，从而起到机体免疫系统迅速恢复的作用。

综上所述，早期肠内营养能够有效优化老年股骨颈骨折术后营养状况及切口愈合情况，同时可提高机体免疫力。