α-地中海贫血/精神发育迟滞综合征X染色体相关基因蛋白表达对儿童神经母细胞瘤预后的影响

张 大，李梦娇，杨 林

(郑州大学第一附属医院小儿外科，河南 郑州 450052)

神经母细胞性肿瘤是一组临床表现及预后差异较大的儿童恶性实体肿瘤，主要分为神经母细胞瘤(neuroblastoma，NB)、节细胞神经母细胞瘤(ganglioneuroblastoma，GNB)、节细胞神经瘤(ganglioneuroma，GN)[1-3]。α-地中海贫血/精神发育迟滞综合征X染色体相关基因(α-thalassemia/mental retardation syndrome X-linked，ATRX)在NB标本中表达异常，这些异常仅在18月以上患儿的肿瘤组织中出现，这些异常包括点突变或基因片段缺失，最终导致ATRX编码蛋白表达明显减少且功能缺失，考虑ATRX蛋白可能参与了NB的生物学行为；ATRX基因突变与Ⅳ期NB诊断的年龄有关，并对NB患儿的预后产生影响[4]。2014年，ATRX蛋白被列为中枢神经系统肿瘤的标志物之一[5]。NB的预后与肿瘤的原发部位、发病年龄、疾病的临床分期等密切相关[6]。但ATRX蛋白在神经母细胞瘤中的表达与预后关系尚不明确。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集郑州大学第一附属医院小儿外科2016年1月至2019年8月期间手术治疗的49例颅外神经系统肿瘤患儿的资料和肿瘤组织标本，其中病理确诊为NB 29例、GNB 10例、GN 10例。术后随访失访15例(其中失联7例，死亡8例)，存活34例。本研究中的病例样本量较少，失访率较高，在不影响统计学分析的情况下进行缺失值的替换，全部纳入分析。

1.2 ATRX蛋白检测方法所有组织标本制作组织芯片及切片，并进行免疫组化(immunohistochemistry，IHC)操作。使用多光谱组织成像与定量系统进行图像采集，肿瘤细胞的细胞核棕黄色染色为阳性。染色结果判定采用Image J软件IHC Tool Box工具检测细胞核染色情况，获得高倍(×200)镜下单位面积内的细胞核被染为棕黄色的数目，以此来评估NB患儿ATRX蛋白表达情况。

2 结果

2.1 NB组、GNB组、GN组肿瘤组织中ATRX蛋白表达情况比较NB组、GNB组、GN组的ATRX蛋白表达水平分别是201.72±108.66、302.80±128.71、285.80±103.85，总体比较差异有统计学意义(F=4.103，P=0.023)；其中NB组与GNB组、NB组与GN组的ATRX蛋白表达水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见图1。

图1 NB组(A)、GNB组(B)、GN组(C)肿瘤组织中ATRX蛋白表达情况比较(IHC，×200)

2.2 NB组、GNB组、GN组患者生存情况比较NB组、GNB组、GN组中位生存期分别为39个月、30个月、30个月(χ2=1.820，P=0.403)。见图2。

3 讨论

ATRX蛋白是一个大小约为2 500残基的表观遗传调控因子，包含一个N端同源异型结构域，在整个细胞周期中都具有调控作用，主要作用于细胞核[7-8]。在细胞分裂间期，ATRX蛋白在核基质的调控中占主导地位；在有丝分裂期，蛋白定位于凝缩染色体。ATRX蛋白的活动主要在细胞核中，因此可使用Image J软件中的IHC Tool Box工具统计细胞核被染为棕黄色的数目来反映ATRX蛋白的表达水平。

根据统计数据分析，我们发现，NB组、GNB组、GN组的ATRX蛋白表达水平分别是201.72±108.66、302.80±128.71、285.80±103.85，总体比较差异有统计学意义(F=4.103，P=0.023)；其中NB组与GNB组、NB组与GN组的ATRX蛋白表达水平比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。GN为良性肿瘤，其预后良好，而NB为恶性肿瘤，其预后一般较差，提示ATRX蛋白的低表达可能与NB预后相关。

儿童外周神经母细胞性肿瘤分为NB、GNB和GN等3种组织病理学分型，ATRX蛋白表达在NB组、GNB组、GN组中的生存曲线相近。考虑原因有：1)患儿随访时间短，未能获得有临床意义的5 a无事件生存时间，生存时间受影响，进而影响各组生存曲线，如本研究中作为良性GN的中位生存期较恶性程度较高的NB短，而该结果也由样本量少所致；2)NB、GNB、GN中有分化程度不同的神经节细胞，降低了ATRX蛋白表达差异；3)组织芯片选取的肿瘤组织点不够典型，可能会降低组间的差异；4)不同切片平面细胞核的数目不同可能会增大组内的差异或降低组间的差异；5)Image J软件中的IHC Tool Box工具插件识别的准确性也需考虑在内，其统计细胞核染为棕黄色数目来间接衡量ATRX蛋白表达水平存在系统偏倚；6)肿瘤标本例数较少，检验功效会受影响；7)观察各组生存曲线之间有交叉，考虑ATRX蛋白表达水平对外周神经母细胞性肿瘤预后的影响存在混杂因素的干扰。

图2 NB组、GNB组、GN组患者Kaplan-Meier生存曲线比较

ATRX蛋白表达水平不同对NB患儿的预后生存时间虽无直接影响，但因本研究样本量偏少且NB高危患儿相对较多，不能完全排除ATRX蛋白表达对NB患儿预后的间接影响[9-10]。

总之，NB中ATRX蛋白低表达，且ATRX蛋白低表达可能预示着不良预后。