程序性死亡蛋白- 1抑制剂诱发大疱性类天疱疮21例分析

李思哲，何春霞，左亚刚，晋红中

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院皮肤科 国家临床免疫研究中心，北京 100730

程序性死亡蛋白- 1(programmed death- 1，PD- 1)通过结合其配体(PD- 1 ligand，PD-L1)可抑制T细胞活化，产生免疫耐受效应。肿瘤细胞则能通过表达PD-L1消耗T细胞，因此PD- 1/PD-L1抑制剂可通过阻断相关通路、增强机体抗肿瘤免疫效应而发挥抗肿瘤作用[1]。PD- 1/PD-L1抑制剂不仅可通过增强免疫反应治疗肿瘤，而且可打破人体原有免疫耐受，引发免疫相关不良反应[2]。常见的皮肤不良反应包括瘙痒、苔藓样皮炎、白癜风，而大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症等严重皮肤不良反应也与PD- 1/PD-L1抑制剂相关。本研究总结了北京协和医院收治的1例由PD- 1抑制剂诱发BP患者以及相关文献报道的患者的临床资料，以期提高肿瘤科及皮肤科医生对该病的认识。

资料和方法

资料来源北京协和医院于2020年3月收治的PD- 1抑制剂诱发BP 1例，根据典型临床表现、皮肤病理结果结合免疫荧光检查及血清学抗体检测结果确诊。从PubMed检索并筛选出2019年1月至2020年5月报道的PD- 1抑制剂诱发BP患者 20例[3- 17]，结合收治患者，共21例。

方法以“pemphigoid”、“bullous pemphigoid”或“pemphigoid，bullous”组合“PD- 1”、“programmed death- 1 inhibitor”、“nivolumab”或“pembrolizumanb”为关键词，在PubMed检索2014年后英文文献，筛选出2019年1月至2020年5月报道的PD- 1抑制剂诱发BP患者20例。以“类天疱疮”或“大疱性类天疱疮”、组合“程序性死亡蛋白- 1”、“PD- 1”、“纳武单抗”或“帕博利珠单抗”，搜索万方数据库、中国医院知识仓库，未见报道。收集所有入选病例资料，包括年龄、性别、原发肿瘤、诱发药物、自用药到诊断BP的时间、病理特点、免疫荧光结果、血清抗体结果、治疗方案及转归。

结 果

一般情况21例患者中，男15例(71.4%)，女6例(28.6%)，平均年龄(70.9±9.7)岁(56～86岁)；恶性黑色素瘤8例(38.1%)，肺癌7例(33.3%，包括肺鳞癌、肺腺癌及非小细胞肺癌)，肾癌3例(14.3%)，子宫内膜癌1例(4.8%)，食管癌1例(4.8%)，肝癌1例(4.8%)；使用帕博利珠单抗诱发BP 12例(57.1%)，使用纳武单抗诱发10例(47.6%)其中1例患者是使用帕博利珠单抗诱发BP，病情控制后改用纳武单抗再次诱发。从患者开始使用PD- 1抑制剂到最终诊断为BP，经历平均时长为(49.1±23.7)周(10～104周)。

皮肤病理特点表现为表皮下水疱16例(76.2%，16/20)，3例仅为表皮海绵水肿(15.0%，3/20)，1例描述为急慢性炎症，另有1例未描述水疱与炎症情况。描述炎细胞浸润具体种类17例，嗜酸性粒细胞浸润15例(88.2%，15/17)，中性粒细胞浸润4例(23.5%，4/17)。

免疫荧光检查特点20例患者进行直接免疫荧光(direct immunofluorescence，DIF)检查，其中19例(95.0%)表现为阳性，补体C3基底膜带呈线性沉积；15例(75.0%)IgG基底膜带呈线性沉积。9例患者进行间接免疫荧光(indirect immunofluorescence，IIF)检查，均表现为阳性(100.0%)；8例患者使用盐裂正常人皮肤为底物，均表现为表皮侧沉积(100.0%)；3例患者使用猴食管上皮为底物，2例(66.7%)阳性。1例患者使用猴食管上皮为底物进行IIF检测为阴性，使用盐裂正常人皮肤为底物，抗体在表皮侧沉积。

血清抗体特点19例患者检测血清自身抗体，其中16例(84.2%)至少1种自身抗体阳性；所有患者均检测抗BP180-NC16A抗体，15例(79.0%)呈阳性。14例患者检测血清抗BP230抗体，其中3例(21.4%)阳性。2例患者检测抗BP180 C末端结构域抗体阳性，2例患者检测抗BP180相对分子质量为120 000可溶性外区(LAD- 1)抗体阳性，1例患者抗相对分子质量为190 000的周斑蛋白抗体阳性。

治疗21例患者中，20例(95.2%)系统采用糖皮质激素治疗，1例未系统应用糖皮质激素治疗的患者单独使用利妥昔单抗控制病情；9例(42.9%)应用氨苯砜、多西环素等抗中性粒细胞药物，但均须联合系统应用糖皮质激素控制病情；4例(19.1%)使用利妥昔单抗控制病情，其中3例为系统应用糖皮质激素治疗控制欠佳或减量过程中复发，使用利妥昔单抗后病情控制无复发；2例(9.5%)使用奥马珠单抗控制病情，均为系统应用糖皮质激素治疗控制欠佳或减量过程中复发，使用奥马珠单抗后病情控制无复发。

典型病例患者，男，64岁，下肢瘙痒性红斑、水疱1年，泛发全身1周。2018年11月因肝细胞肝癌复发，患者开始使用帕博利珠单抗100 mg 每月1次、乐伐替尼 12 mg 每日1次，规律肿瘤免疫治疗。2019年5月，患者双下肢出现红斑、水疱，伴瘙痒、疼痛，且手足出现肿胀。外院诊断为“多形红斑”，予以口服泼尼松片治疗，最大剂量50 mg/d，并予黄连素溶液外敷，卤米松及夫西地酸软膏外用。后皮疹消退，激素逐渐减量。至2019年7月减为5 mg/d维持。2019年7月，患者因肝癌复发，开始使用纳武单抗、乐伐替尼规律肿瘤免疫治疗。2020年3月初，患者再次使用纳武单抗治疗后，口腔水疱、溃疡加重。将泼尼松加量至25 mg/d后，黏膜损害无改善。10余日后，患者下肢、腹部、后背出现红斑、水疱，伴明显瘙痒。2020年3月17日，于北京协和医院皮肤科就诊。

既往乙肝病毒感染30年，2013年发现肝硬化，2014年因原发性肝癌在外院手术治疗，后行6程folfox方案化疗(奥沙利铂+氟尿嘧啶)。2016年，发现食管胃底静脉曲张。2018年肝癌复发，行肝占位射频消融术2个疗程、介入化疗栓塞术2个疗程、介入栓塞术1个疗程。吸烟30年，1包/d；饮酒30年，100 g/d；已戒烟戒酒6年。

体格检查见面部、前胸、后背、腹部、四肢可见多发对称性红斑，边界清。躯干、四肢红斑表面多发紧张性水疱，疱壁厚，疱液清亮，尼氏征阴性(图1)。口腔下唇、两侧颊黏膜、舌底及软腭可见散在红斑、糜烂，鼻黏膜可见红斑、糜烂。

图1 右上肢、胸部红斑基础上紧张性水疱、大疱

皮肤病理检查见基底层下方大疱形成，疱液内见淋巴组织细胞和嗜酸性粒细胞。真皮浅层见新生血管管腔，管周淋巴组织细胞和嗜酸性粒细胞浸润；符合类天疱疮(图2A)。DIF检查示IgG、C3基底膜带线状沉积(图2B、C)。IIF检查为阴性。盐裂皮肤IIF检查示IgG抗体在裂隙表皮侧沉积(图2D)。血清中的自身抗体，抗BP180-NC16A抗体110 U/ml，抗DSG- 1、3抗体阴性。诊断为药物诱发BP。患者2020年3月最后一次使用纳武单抗，此后未再使用。于2020年3月17日起，口服泼尼松龙30 mg/d、米诺环素 100 mg，每日2次；烟酰胺 200 mg，每日3次；外用卤米松三氯生乳膏。2020年4月5日，每日全身仍有较多新发水疱。停服乐伐替尼，予以甲泼尼龙40 mg/d输液治疗，但患者仍自行服用泼尼松龙30 mg，总计系统应用糖皮质激素80 mg/d泼尼松当量；同时口服烟酰胺 200 mg，每日3次；外用卤米松三氯生乳膏。皮疹控制，无新发水疱。系统应用糖皮质激素逐渐减量。减量过程中皮疹逐渐愈合，恢复口服乐伐替尼 12 mg/d。2020年4月28日复查抗BP180-NC16A抗体78 U/ml。至2020年6月20日，糖皮质激素减量至20 mg/d泼尼松当量，同时口服烟酰胺 200 mg，每日3次；外用卤米松三氯生乳膏，无新发水疱。2020年7月3日复查抗BP180-NC16A抗体11 U/ml。继续口服乐伐替尼 12 mg/d治疗肝癌，增强CT见肝多发稍低密度影，部分可见强化，考虑肿瘤复发转移，肝脏外科治疗。

A.皮肤病理见表皮下大疱形成(HE，×10)；B.直接免疫荧光检查显示，C3在基底膜带呈线性沉积(FITC，×10)；C.直接免疫荧光检查显示，IgG在基底膜带呈线性沉积(FITC，×10)；D.以盐裂正常皮肤为底物的间接免疫荧光显示，患者血清IgG抗体在裂隙表皮侧沉积(FITC，×10)

讨 论

BP与恶性肿瘤均好发于老年人群，因此PD- 1抑制剂诱发的BP同样更倾向于高龄人群。本研究中PD- 1抑制剂诱发BP患者的平均年龄为(70.9±9.7)岁，与文献报道平均年龄70～78岁相符[18- 19]。男性病例在本研究中占多数(71.4%)，也与既往研究中男性占67%～78%的结论相符[18- 19]。

本组资料中，黑色素瘤与肺癌患者使用PD- 1抑制剂后发生BP的报道最多见，与以往研究类似[2，18- 20]。一方面是由于PD- 1抑制剂主要应用于这两种肿瘤，另一方面，“共享抗原理论”认为，某些肿瘤细胞表达了基底膜带的某些抗原，当对肿瘤产生免疫反应时，这些抗原的免疫原性被激活，发生交叉反应，使得免疫系统攻击基底膜带，导致BP发病[18]。目前已有研究发现BP180蛋白在黑色素瘤和非小细胞肺癌组织中表达[20]，也有病例报道完全切除黑色素瘤后BP完全缓解，提示BP具有副肿瘤疾病的性质[21]。但近期一项荟萃分析未发现恶性肿瘤与BP具有显著相关性[22]。此外，即使是抗PD- 1治疗无效的黑色素瘤患者，也发生了BP。因此，在黑色素瘤患者使用抗PD- 1治疗后发生BP，更有可能是BP与抗PD- 1治疗相关，而非BP与原发肿瘤有关。

不同于其他皮肤不良反应，PD- 1抑制剂诱发BP的潜伏期更长，通常在开始治疗5～8个月后出现大疱性皮损，部分病例甚至超过20个月[2，18- 20，23]。本研究结果显示，从开始应用PD- 1抑制剂到BP诊断的平均时间为(49.1±23.7)周，较以往研究的平均潜伏时间更长。推测造成这一结果的原因，既可能是不同研究使用了不同标准计算潜伏时间，也可能是随着PD- 1抑制剂的应用广泛、应用时间延长，而在更长的时间维度上诱发BP的可能性增加，从而新近研究中的平均潜伏时间较以往研究中更长。与其他药疹及药物诱发BP不同的是，停用PD- 1抑制剂后，BP并不会自行消退[18]，相反在停药数月后也可发生BP[21]。近期有病例报道发现停用抗PD- 1治疗2年后，肿瘤仍部分缓解，因此PD- 1抑制剂诱发BP的迟发效应既有可能是由于药物本身效应时间持久[24]，也有可能是PD- 1抑制剂诱发BP的机制涉及BP发病机制中的关键节点，一旦触发，即形成正反馈循环，不再能自行停止。

除典型的紧张性水疱外，PD- 1抑制剂诱发的BP早期也可表现为非水疱样皮损，只表现为湿疹样红斑、丘疹、荨麻疹[3]。本研究中，PD- 1抑制剂诱发BP病例的皮肤病理检测中，大部分(76.2%)表现为经典的表皮下水疱，但表现为湿疹、荨麻疹的患者皮肤病理检查缺乏经典表现，而是表现为表皮海绵水肿或急慢性超敏反应性炎症[3，20]。因此，通过临床表现、皮肤病理鉴别PD- 1抑制剂诱发的早期BP存在一定困难，须结合免疫荧光和相关致病性抗体等[18，25]。

DIF检查在PD- 1抑制剂诱发BP中通常有较高敏感度[26]，本研究发现IgG和C3的阳性率分别为75%和 95%。而IIF检查虽大多为阳性，但使用底物为盐裂正常皮肤，仅有3例报告以猴食管上皮为底物的IIF检查结果，其中1例阴性。因此IIF，尤其是在临床中应用较多的猴食管上皮为底物的IIF，在PD- 1抑制剂诱发BP中的检测价值，仍有待进一步研究论证。

在经典的BP中，抗BP180抗体与抗BP230抗体通常有较高的特异性与阳性预测值[26]。在PD- 1抑制剂诱发的BP病例中，血清学检查通常能发现抗BP180抗体(71%～83%)，有时能发现抗BP230抗体(50%)[18，25]。在一项由帕博利珠单抗诱发的非大疱性BP系列病例中，4例患者仅有1例抗BP180抗体阳性，而4例患者抗BP230抗体阴性[3]。本研究中，抗BP180-NC16A抗体阳性率明显较高(79.0%)，而抗BP230抗体阳性率偏低(21.4%)。以上数据提示，抗BP180比抗BP230在PD- 1抑制剂诱发的BP中可能具有更高检测价值。

虽然停用或继续使用PD- 1抑制剂后，BP均有可能发作、加重，但多数案例中仍选择停用[2，25]。根据美国临床肿瘤学会推荐，当PD- 1抑制剂治疗出现大疱性皮病，达到2级或以上(水疱累及超过10%体表面积)，建议暂停使用PD- 1抑制剂，根据皮损控制情况及肿瘤情况，逐步恢复治疗[27]。如达到4级(水疱累及超过30%体表面积，伴水、电解质平衡紊乱)，建议永久停用PD- 1抑制剂[27]。

对PD- 1抑制剂诱发的BP，治疗药物与经典BP基本类似，系统应用糖皮质激素是最常见的治疗方法[23，25，27]。本研究中，绝大多数(95.2%)病例选择系统应用糖皮质激素治疗。但系统应用糖皮质激素不仅产生较多不良反应，而且也可能影响肿瘤的免疫治疗效果[28]。对于推荐用于经典BP的其他免疫抑制剂，存在促使肿瘤进展的风险，更应谨慎使用[18]。经典BP中，对于轻中度BP，可以使用四环素类抗生素、烟酰胺及外用强效糖皮质激素控制病情[29]。但本研究中，没有病例能使用氨苯砜、四环素类抗生素、烟酰胺、局部应用强效糖皮质激素，而不系统应用激素控制病情。本组病例中，仅有1例未系统应用糖皮质激素，而是使用利妥昔单抗控制病情。其他研究显示，对系统应用糖皮质激素效果欠佳或药物减量过程中病情反复的患者，使用利妥昔单抗或奥马珠单抗可控制病情[2- 4，20]，提示利妥昔单抗与奥马珠单抗可有效控制PD- 1抑制剂诱发BP患者的病情。此外，近期研究表明，一些黑色素瘤具有CD20阳性的“肿瘤干细胞”亚群，抗CD20单抗对其有治疗效应，因此利妥昔单抗不仅能治疗抗PD- 1/PD-L1治疗诱发的BP，还有可能具有协同抗肿瘤功能[30]。

目前已有证据表明，使用PD- 1抑制剂治疗肿瘤，发生皮炎、白癜风等皮肤不良反应与肿瘤对药物反应及生存结果改善有关[5，31- 32]。近期也有研究表明，使用PD- 1抑制剂治疗的肿瘤患者中，发生BP者比不发生者抗肿瘤治疗总体反应率显著提升，但发生BP的患者与其他非BP皮肤不良反应的患者药物总体反应率方面无显著差异[33]。

探究PD- 1抑制剂诱发BP的发病机制不仅可了解PD- 1抑制剂的药理作用，而且可揭示特发性BP的发病机制，进一步拓展对免疫学的了解，从临床角度加强对PD- 1抑制剂诱发BP的认识，使得疾病能够早期发现、充分评估、早期治疗，避免疾病恶化，改善肿瘤与BP预后。甚至可在使用PD- 1抑制剂治疗的患者中，将BP筛查纳入基线调查与治疗随访内容，既可了解PD- 1抑制剂诱发BP发病最初时间节点与发展过程，也可获得相关检查方法在PD- 1抑制剂诱发BP中的相关流行病学数据，还能早期发现患者，改善预后。有关PD- 1抑制剂诱发BP的治疗，是否停用药物还需要根据肿瘤与BP的具体情况评估决定。治疗方案的选择，除了经典的系统应用糖皮质激素外，相关生物制剂在PD- 1抑制剂诱发的BP中也具有应用前景。