引导想象训练对脑卒中偏瘫患者认知功能和焦虑抑郁的影响

李 欣

华北理工大学护理与康复学院 河北唐山 063210

随着脑卒中抢救水平的提高，病死率出现了下降，但残疾率仍居高不下。卒中后易并发运动、平衡、认知、心理等功能障碍，尤其是卒中后偏瘫患者的认知功能障碍和焦虑抑郁最为常见[1,2]。认知功能障碍会严重阻碍神经功能的恢复，增加卒中复发的危险[3,4]，因此寻找疗效确切、简单有效的干预方法尤为重要。引导想象训练是通过患者利用自身视觉想象自己正在做某个动作，或处于某个环境的一种心理意向干预方法[5]，引导想象能改善运动功能[6]，但对应用于认知及心理康复研究较少。本研究根据脑卒中偏瘫患者的运动特性，将渐进式肌肉放松训练叠加引导想象，观察疗效，为偏瘫患者的认知功能康复提供借鉴，报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 于2018年10月～2019年5月选取保定市泰和康复医院住院治疗的脑卒中偏瘫患者71例，随机分为对照组(n=35)、观察组(n=36)。纳入标准：首次发生脑卒中，并有偏瘫后遗症的患者；年龄≥45岁；蒙特利尔认知评估量表(MoCA)认知评分<26分；医院焦虑抑郁量表(HADS)评分>7分；患者无意识或精神障碍，病情稳定；已知情同意并签署知情同意书，自愿全程参与本实验；经医院伦理委员会研讨通过实施方案。排除标准：语言沟通障碍或不能配合完成者；合并其他严重疾病；各种因素无法坚持或配合者。

1.2研究方法

1.2.1干预方法 对照组给予常规治疗与护理；观察组在对照组的基础上给予改良引导想象训练。改良引导想象训练：在蒋虹[7]汉译的美国学者Adeola[8]提供的的引导想像CD基础上，咨询精神心理科专家、神经内科专家、护理学专家后进行引导语调整，原版引导想象内容只有简单的呼吸放松与风景想象。改良后将渐进式肌肉放松训练与运动性引导想象叠加，引导内容增加了适用于偏瘫患者肢体的运动想象，想象内容考虑到有些患者未去过大海改为常见的绿草地、花海，为脑卒中偏瘫患者制定专属内容。改良内容见表1。改良后引导想象音频由专业主持人录制。音频录制好后通过微信将音频发送给患者或家属，通过手机播放，患者在安静的环境下进行聆听训练。每天中午、晚上各1次，持续4周。

表1 改良后引导想象主要内容

1.2.2评测方法 干预前后采用MoCA评测认知功能、 HADS评测焦虑抑郁情绪。①MoCA[9]共涵盖注意力、记忆力、执行能力及语言能力等8个认知领域，<26分则为认知障碍，若患者教育时间<12年，则总分再加1分。②HADS[10]：由14个条目组成, 其中7个条目评定抑郁, 7个条目评定焦虑。焦虑与抑郁2个分量表的分值划分为0～7分属无症状；8～10分属症状可疑；11～21分属肯定存在症状。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较 结果显示两组患者在性别、年龄、文化程度、婚姻、职业性质、卒中性质、偏瘫肢体、病变部位、疾病病程等方面差异无统计学意义，P>0.05。见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.2两组患者干预前后认知功能和及焦虑抑郁状况比较 结果显示，①干预前两组患者在焦虑、抑郁、HADS总分差异均无统计学意义，P>0.05，在MoCA评分差异也无统计学意义，P>0.05。②干预后两组患者在焦虑、抑郁、HADS总分差异均有统计学意义，观察组评分明显低于对照组(P<0.001)；两组MoCA评分差异也有统计学意义，P<0.001，观察组评分明显高于对照组。见表3。

表3 两组患者干预前后认知功能和焦虑抑郁的评分比较

3 讨论

本研究显示，干预后观察组MoCA得分明显高于对照组(P<0.05)，提示改良引导想象能够改善偏瘫患者的认知功能。运动引导想象解释的机制理论主要是心理神经肌肉理论[11]，即脑卒中患者虽然存在肢体活动障碍，但中枢神经系统中仍然保持着正常运动的“流程图”，通过引导想象的刺激所形成的“流程图”与实际活动产生的“流程图”相似，使损伤神经运动系统得到刺激，帮助患者恢复肢体功能。患者在完成该运动“流程图”的过程是通过运动引导想象的刺激，这种刺激是一种重复理解、学习和记忆的认知训练过程[12]。本研究设计的运动引导想象训练过程中要求患者集中精力，利用自身的视觉、嗅觉、听觉、触觉、运动想象反复进行想象健肢与患肢交替运动训练。患者将运动“流程图”存储于记忆中，虽然并没有运动输出，但大脑内产生的运动记忆会得到改善，这是一种进行重复记忆的认知功能训练[12]。运动引导想象训练还通过兴奋、强化运动神经区域的运动记忆，不断增强与大脑皮质之间的联系，引起大脑皮质的重塑[13]。

本研究还显示，干预4周后观察组焦虑和抑郁及HADS评分均高于对照组(P<0.05)，提示改良引导想象能够改善偏瘫患者的焦虑和抑郁情绪。本研究设计的渐进式肌肉放松训练是一种心理疗法，根据一定的程序，让患者有意识地使机体进入松弛状态，从而达到肌肉和精神的放松[14]。放松训练可降低患者的神经系统兴奋，儿茶酚胺的分泌也减少，从而使机体心率降低、呼吸减慢、血管舒张，改善自身功能紊乱，使中枢神经系统控制的器官正常工作，缓解疲劳，降低患者焦虑抑郁等负性情绪[15]。渐进式放松训练还可以增强副交感神经系统的活动，增加对抗应激反应激素的分泌，在心理上能降低患者紧张感[16]，患者放松后更易集中精力在后面的运动及风景想象，帮助患者缓解疲劳与紧张，愉悦心情。改良后场景想象内容为碧绿的草地、淡淡的草香、斑斓的花海、沁人的花香等，让人产生放松并愉悦心情，缓解患者焦虑抑郁等负性情绪。同时认知功能的提升促进运动功能的改善，即提升日常生活能力，可增强患者康复信心，缓解焦虑抑郁情绪。

总之，引导想象训练可提高患者认知功能，降低患者焦虑抑郁等负性情绪。无场地要求、对患者不具有侵入性、成本低、简单易操作。