个案追踪法在脑血管病患者营养管理流程中的应用分析

樊朝凤，段丽娟，侯尚妍

（四川大学华西医院/华西护理学院，四川 成都 610041）

脑血管疾病是我国国民第一位死亡病因[1]，是中国疾病负担及医疗支出上升的最主要原因之一。由于病变本身导致摄食减少、分解代谢加强、应激性肠道功能障碍等原因[2]，患者营养不良发生率为6．1%～62%[3]。基于此现状，我院脑血管疾病病房基于多学科团队（MDT），初步构建“筛查—会诊—实施—评价”的营养管理模式并实施。然而，在MDT管理流程的初步设计上，因缺乏具体性、实践性，容易造成基层执行过程中概念模糊、管理盲区等问题出现[4]，从而影响患者营养支持的及时实施，影响患者康复[5]。对于管理流程中的风险和潜在隐患，从患者的视角能够更客观地反映其存在的问题[6]。追踪方法学（Tracer Methodology）是一种过程管理的方法，是从患者的角度“看”医疗服务，对患者在整个医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪，然后全面分析提供治疗、护理和服务的达标情况[7]。其中，个案追踪法（IT）以患者为中心，从患者和管理者的双重视角，通过对选定患者的追踪检查，评价管理流程执行力、各部门和专业之间的沟通与合作是否能够满足患者需要，检查医疗过程中的安全、质量和服务工作[8]。我院应用个案追踪法对营养管理流程进行分析，有效查找营养管理流程各环节中存在的问题，取得实效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 脑血管疾病营养管理模式介绍

成立包括医生、护士、营养治疗师、康复治疗师四位一体的MDT营养管理团队，采用“筛查—会诊—实施—评价”的营养管理模式对脑血管病患者进行营养管理，具体如下。（1）筛查：护士采用营养风险筛查2002（NRS2002）等工具全面动态评估患者的营养风险程度；（2）会诊：对存在营养风险者（NRS2002≥3分），通知主管医生和营养师，进行会诊，评价营养状况，MDT团队共同制定营养管理计划；（3）实施：MDT团队共同实施营养管理计划；（4）评价：评价患者的营养状况及营养支持情况，及时动态调整营养管理计划。

1.2 个案追踪法实施思路与方法

本研究以患者个体进行个案追踪，实地调查一线临床工作人员以及各部门的执行状况，绘制个案患者在营养管理流程中的路线图，了解营养管理各流程的落实程度[9]，找出环节中存在的问题。重点评价营养管理尤其是早期肠内营养支持的全流程，包括以下内容：（1）重要的医疗护理工作是否落实、是否达标；（2）跨部门之间交接过程中的安全情况；（3）不同部门医疗护理之间的配合及协调情况；（4）医疗护理过程中的潜在问题和风险。选择个案追踪的对象为进入营养管理“筛查—会诊—实施—评价”全流程的患者。

2 结果

2.1 个案基本情况

男性患者，53岁，因“突发抽搐伴意识障碍1+天”于夜间急诊入院。CTA示左侧基底节区-背侧丘脑血肿形成，较大横截面直径约3．5×2．6 cm，周围伴低密度水肿带，左侧侧脑室稍受压，脑室系统积血，中线局部稍右移，颅内血管未见明显异常。查体：T 37．0 ℃，P 116 次/分，R 22 次/分，BP 162/109 mmHg，神志浅昏迷，刺痛肢体回缩，颈抗阳性，双侧瞳孔直径3 mm，光反射稍迟钝，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性，余查体不配合。身高170cm，体重57．5 kg，营养发育可，入院生化、血常规检查示：血糖6．45×109/I ，血红蛋白 141 g/I ，白蛋白 46 g/I，钾 3．7 mmol/I，其余检查无特殊。入院后予降血压、降颅压、预防癫痫、补液等治疗，第3日因“意识昏迷、双瞳不等大、血氧饱和度波动在90%～92%”行气管插管，给予抗感染、降血压、降血糖、脱水降颅压、预防癫痫、补液、护胃等治疗，于第36日病情稳定，转院康复。

2.2 营养管理流程执行情况

该患者进入了营养管理“筛查—会诊—实施—评价”全流程，入院时进行筛查，因NRS2002≥3分，立即请营养科会诊，此时，患者的营养支持方式为肠外营养（PN）；第3日（34 h后），营养师进行会诊，结果为轻-中度营养不良，建议实施肠内营养（EN），全日热量2 000 kcal左右。此时患者行气管插管治疗，暂缓EN，仍继续肠外营养；患者的热量摄入明显不足（1 009～1 459 kcal），生化指标迅速下降（白蛋白从46 g/I降至27．6 g/I），直至第5日（82 h后）行鼻饲管置管实施初次EN，无喂养不耐受症状，第10日白蛋白再次降低，予静脉补充白蛋白及氨基酸，第19日停止PN，全部EN支持，直至转院。营养管理流程及热量摄入详见图1～2。

图1 主要营养管理流程

图2 主要时间点营养支持热量

2.3 主要营养相关生化指标（见图3）

图3 主要营养相关生化指标

2.4 营养管理流程个案追踪分析

经个案追踪，对患者营养管理“筛查—会诊—实施—评价”的全过程进行分析，结果显示，目前营养管理流程存在的主要问题为：管理流程仍有部分细节尚需完善，营养支持尚未得到规范落实，尚缺乏病种相关营养支持的指南、规范，MDT协作流程需进一步提高效率等，详见表1。

表1 营养管理流程追踪分析结果

3 讨论

3.1 个案追踪法应用于营养管理流程分析的适用性

追踪方法学是美国Joint在2004年设计的一种现场调查方法[10]，2006年用于JCI评价，2011年1月生效的 JCI标准提高了追踪方法学在JCI评价过程中的应用比例，由原来的30%提升到70%[11]。这种方法在不干扰患者就诊治疗的前提下获取有效信息，用来评价某个医疗环节的服务质量及医疗服务系统的整体质量[11-13]。个案追踪和系统追踪是追踪方法学的两大类，个案追踪是指调查在某医疗机构中接受过治疗、护理服务的患者的实际就医经历。应用个案追踪的方法自查不仅可对医疗服务过程进行客观高效的自我评价，找出漏洞，且有利于改进工作方法及工作流程，监控医疗服务行为的安全进行。因此，应用个案追踪法对营养管理流程进行分析，有其特殊优势[14]。

3.2 个案追踪法基于临床实际，对临床标准规范提出要求

个案追踪法体现了临床实际存在的问题[13]，本文中该个案延迟实施肠内营养，入院82 h后才启动EN。同时，营养支持总量不合理，入院82 h内患者总热量摄入严重不足，患者迅速发生营养不良，对患者的预后造成不良影响。但目前多数指南指出，重症患者应早期实施EN[15]，此时期患者因疾病及应激状态等处于高消耗状态，早期EN能迅速补充热量，防止肠道细菌易位，提高患者免疫力，降低并发症，改善预后[16]。然而早期EN的延迟落实似乎是一个全球的临床问题，有学者甚至呼吁国际重症监护、营养和行政领导部门改变和改进ICU患者的EN喂养实践[17]，这也是本文营养管理流程需要重点解决的问题。本文个案的营养支持还存在营养要素不合理的问题，在第6～18日患者无喂养不耐受的情况下，仍未增加EN摄入，PN仍占部分比重，这可能给患者带来更多的并发症和更高的治疗费用，相对而言，EN对患者的益处很明显，应是患者首选的营养方式[18]。此外，个案中对于营养方案实施后效果评价指标的选择欠合理，主要以血液化验结果如蛋白、电解质等生化指标为主，生化指标能否有效反映和评价营养干预方案[19]、有无切实可行的评价标准等需要进一步探索改进。在本文营养管理流程中，上述不规范问题的出现，主要原因之一是缺乏脑血管病专病相关营养支持指南和规范，导致目前营养支持的时间、总量、方式、评价等均间接参考指南[20-21]或依靠经验，亟须进一步研究构建。可见，通过个案追踪，发现临床营养支持存在的实际问题，提示进一步的研究应制定具备可操作性的营养管理标准、流程和规范。

3.3 个案追踪法能够发现营养管理流程中的问题，提高工作效率

本研究结果从双重视角（即从患者经历的角度“看”医疗服务与管理者自身）审视医疗服务流程，揭示了患者营养管理流程中的问题，例如营养会诊延迟、肠内营养支持延迟等，也体现出MDT团队合作仍存在问题，提示管理者应对此进行进一步研究改进。目前研究证实，采用多学科协作的医护团队工作模式可以改善患者的整体预后[22]，营养管理过程强调多学科共同协作制定营养方案并有效实施，动态评估和调整营养方案，从而更适合患者目前状况和营养吸收。然而多学科团队中缺乏一个关键协调者角色，对患者营养管理全流程进行动态审视和反馈，协调团队的运作，作为与患者接触最多的护士而言，有条件全面、系统地掌握患者全程治疗和护理，是协调和实施营养管理的重要角色[23-24]。然而目前护士在营养管理中的角色功能未能得到发挥，护理人员应加强相关知识技能的培训，提高在营养管理中的参与度，同时促进个人职业生涯发展和护理专业水平的提升[25]。

3.4 本研究的局限性

个案追踪具有双重视角的优点，尤其是能够从患者接受营养管理的实际经历发现流程的落实程度及人员、环节之间衔接的问题，较为注重过程和细节管理，但同时也存在一定局限性，即使最具代表性的个案也不一定能够反映流程的所有问题。因此，应根据营养管理流程进行进一步系统调查，并进行持续质量改进。