外科医师病历书写中治疗相关记录缺陷的分析

倪 俊

（中国人民解放军海军第九〇五医院，上海 200052）

书写完整规范的病历是培养外科医师临床思维能力的重要方法，是提高外科医师业务水平的重要途径，也是外科住院医师规范化培训质量评估的重要内容[1]。病历中治疗相关记录应体现治疗的整体性、层次性、连续性、安全性和合理性。手术是外科患者最主要的治疗方式，随着手术技术和手术条件的进步，复杂、高风险的手术明显增多。这对外科医师病历质量也提出了更高要求。本研究对某院外科医师病历中治疗相关记录进行了专项检查，分析缺陷原因并提出改进建议，以提高外科医师病历书写质量和业务水平。

1 资料与方法

1.1 研究资料

随机抽取某院2018年1月—12月100份外科手术病历。

1.2 研究方法

以原卫生部《病历书写基本规范》为标准，按照上海市病历质量管理质控中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准考核表》，对病历治疗相关记录质量进行检查。检查项目包括：（1）入院后治疗计划；（2）主要疾病的手术治疗、围术期处理、非手术治疗、告知；（3）既往疾病、入院后新发生或新发现的疾病和异常所见的治疗；（4）抗菌药物治疗；（5）出院后随访、康复及治疗计划等住院期间的治疗相关记录。分析缺陷原因并提出改进建议。

2 结果

2.1 缺陷类目构成

100份外科病历中出现治疗相关记录缺陷共212个（见表1）。

表1 治疗相关记录缺陷

2.2 主要缺陷

围术期治疗相关记录缺陷有：未能结合患者基础疾病、年龄、入院后异常检查结果等情况，准确评估手术风险、分析手术利弊；对手术治疗的可能并发症意外及防范措施记录不全面；替代方案缺乏针对性，笼统写成药物治疗、等待观察、保守疗法，未提供全面的替代方案，未告知替代方案的利弊；术中情况告知不详细；未分析术后病情变化原因、记录治疗依据；对术后辅助化疗等特殊治疗的告知记录不详细等。

非手术治疗相关记录缺陷有：对营养支持、术后康复、肿瘤放化疗及免疫治疗等非手术治疗的记录，存在少记或漏记现象，有的缺少具体治疗方案。对既往疾病、入院后新发生或新发现的疾病和异常所见的治疗记录简单，有的甚至漏记。抗菌药物治疗记录缺陷有：未能说明预防性抗菌药物的使用指征，未记录经验性选用抗菌药物理由，未书写更换抗菌药物的原因，未评估抗菌药物疗效等。

入院后治疗计划记录书写缺陷主要是治疗计划笼统，未能按病历书写规范提出具体检查及治疗措施。出院小结中治疗相关记录缺陷有：未书写出院带药的用法用量，对肿瘤患者后继续治疗方案记录不详细，未告知预防疝复发、预防瘢痕增生等疾病预防措施。

3 讨论

3.1 缺陷原因

3.1.1 外科医师学术准备不充分 优秀的外科医师应具有充分的学术准备，有正确的临床治疗思维，掌握病历书写基本规范，掌握疾病治疗规范，熟悉专业指南和共识。如果缺乏良好的治疗思维训练，不遵守整体性和统一性原则，未能处理好各种治疗方法之间的关系，或不遵守预防为主、个体化治疗等原则，就会出现治疗相关记录缺陷。外科医师未能全面掌握疾病治疗规范、专业指南和共识，也是出现缺陷的原因。检查发现，有的外科医师在书写多发伤患者病历时，能准确书写本专业治疗相关记录，但在涉及其他专业治疗相关记录部分易出现缺陷；在书写肿瘤患者病历时，能准确书写手术治疗相关记录，但在涉及化疗或免疫治疗相关记录部分易出现缺陷。

3.1.2 外科医师职业素质不全面 医师的职责是救死扶伤，保障人民生命健康。职业素质的高低决定着其能否成为一名德才兼备的医师，能否更好地服务患者[2]。由于传统教学模式缺陷、继续教育培训不全面、市场经济的冲击等原因，有的外科医师缺乏敬业意识、法律意识、安全意识、服务意识[3]。本次检查发现，有的外科医师缺乏敬业意识，在医疗工作繁忙时，为完成病历书写任务随意复制病历，或套用病历模板而不认真修改；有的满足于病历的真实、及时、完整，不注重病历的内涵质量；有的缺乏法律意识，对现行法律法规不熟悉，未能在病历中体现规章制度的落实，如不按照《侵权责任法》的规定认真书写知情同意书；有的缺乏安全意识，对患者的围术期管理安全、抗菌药物使用安全不重视，相关记录不规范；有的缺乏服务意识，出院小结书写简单，体现不出治疗的连续性，也不利于患者的后续治疗。这些缺陷严重影响病历质量，体现不出外科医师专业水平，还存在医疗纠纷、诉讼的隐患[4]。

3.1.3 科室病历环节质控不及时 科室病历环节质控属于事前质控，可及时发现并干预缺陷的发生[5]。科室医务人员病历质量意识淡漠，对病历质量管理重视不够、要求不高是导致缺陷发生的重要原因。虽然医院建立了病历检查制度，病历经过了各级质控和审核签名，但有的上级医师、科室病案质控员在签审病历时，把关不严，仅随意签名了事，未对病历的内涵质量进行认真检查，导致病历存在记录缺陷。

3.2 改进建议

3.2.1 完善外科医师的学术准备 正确的临床思维是科学临床治疗决策的前提。年轻外科医师大多未经过正规的临床思维训练，包括治疗思维在内的临床思维要纳入医师培训中[6]。通过阅读临床思维的专业书籍，接受临床思维基本原则和方法的培训，可使临床医师尽快养成正确的思维方式，保证病历书写的内涵质量。病历书写技能培训是医师培训的重要内容[1]。上级医师要承担病历书写带教任务，特别要讲解专科病历书写要点。书写病历也是训练临床思维的一种手段[7]，上级医师审查治疗相关病历的过程，也是分析临床诊疗记录、传授理论知识的过程。通过系统化疾病治疗过程的主观思维，使外科医师学习掌握疾病治疗的过程，进一步进行归纳总结[8]。外科医师除了要全面掌握疾病诊疗规范外，还应熟悉专业指南和共识。通过阅读专业书籍、杂志，参加会议培训等，不断获得新知识。

3.2.2 优化外科医师的职业素质 职业素质的培养是医院文化建设的重要组成部分，要将人文医疗、医德规范等作为外科医师继续教育内容[9]。通过教育和培训，提高外科医师的敬业意识、法律意识、安全意识、服务意识。外科医师应充分认识到病历规范化书写的重要性，认真书写病历，保证病案的内涵质量，使病历不仅反映诊断、治疗、护理质量，还反映各项法律法规、规章制度的落实。

3.2.3 强化科室病历的环节质控 对运行中的病案加强监控，可有效降低病案中的错误发生率。上级医师应及时审阅病历，督促下级医师及时修改缺陷，提高病历的内涵质量[10]。科室病案质控员定期审核即将被归档的病历，将发现的问题反馈给各级医师，并限期修改。通过加强环节质控，构建全方位的病历质控体系，可及时干预缺陷的产生，提高外科医师病历书写质量[11]。