175例肝脓肿患者的病原学及临床特点分析

徐慧聪 李秀兰 张晓波 邓屹琪

细菌性肝脓肿（BLA）是继发于肝实质内细菌感染的炎性反应所引起的局灶性脓液聚集，最早研究由OCHSNER 等［1］于1938 年提出，致病菌以大肠埃希菌较为常见，临床主要表现为发热、白细胞水平升高及高C 反应蛋白等不典型感染［2］。近年来，亚洲地区报道肺炎克雷伯菌逐渐成为其主要致病菌，约占65.14%，且细菌耐药率比例逐年增加［3，4］，部分患者可出现转移性感染，如眼内炎、颅内感染及脓毒性肺栓塞等并发症［5］，如不采取及时有效的治疗措施，可危及患者的生命。为提高对BLA 的认识，及时选择合适的诊疗措施，本文现将2013-2019 年本院收治的175 例BLA 患者的临床和细菌学资料进行分析和总结，以期为临床医生提供经验和帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料收集2013 年1 月至2019 年12 月在本院住院确诊的BLA患者的临床和实验室资料，全部175 例患者行肝穿刺或外科手术证实，且穿刺液和（或）血液培养出细菌。

1.2 诊断标准［6］（1）患者有发热、恶寒或寒战、肝区叩击痛等临床表现及体征；（2）影像学检查发现肝脓肿病灶；（3）细菌培养阳性；（4）经抗菌药物治疗后病灶消退；（5）肝穿刺或外科手术病理证实；（6）阿米巴肝脓肿、真菌性肝脓肿等除外。

1.3 方法收集本院175 例BLA 患者的基本资料、临床特征、实验室检查、治疗及预后情况等，分析临床特征及病原学特征。

1.4 统计学处理应用SPSS22.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以x ± s表示，计数资料以构成比或百分比表示，两组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料175 例患者中男117（66.86%）例，女58（33.14%）例，男女比例2.02：1；年龄20-87岁，平均（60.47±13.77）岁。常见伴随的基础疾病有糖尿病69 例（39.43%），肝胆系统疾病（胆囊炎、胆囊结石、胆道手术史、肝硬化、肝炎）58 例（33.14%），肺部感染44 例（25.14%）。

2.2 临床表现175 例BLA 患者的主要临床表现为发热154 例（88.0%）和腹痛102 例（58.26%），见表1。

表1 175 例BLA 患者主要临床表现

2.3 病原学检测全部175 例患者脓液培养或血培养阳性，其中171 例患者脓液培养或同时血培养阳性，4 例患者脓液培养阴性，血培养阳性。血培养阳性22 例，其中15 例血培养与脓液培养结果相同，3 例血培养结果与脓液培养结果不同，4 例为脓液培养阴性。病原菌中，肺炎克雷伯杆菌131 例（72.38%），大肠埃希菌22（12.15%）例，其他细菌26（14.36%）例。其中有7 例患者为复合致病菌，占总患者数的4%，其中3 例为肺炎克雷伯杆菌分别复合嗜麦芽窄食单胞菌、奇异变形杆菌及中间链球菌；2 例为肺炎克雷伯杆菌+大肠埃希菌；2 例为大肠埃希菌分别复合铜绿假单胞菌及粪肠球菌。见表2。

表2 181 株BLA 致病菌分布特点

2.4 治疗方案及疗效全部175 例BLA 患者入院后均采取静脉注射抗菌药物治疗，入院时多为经验性应用β 内酰胺类或联合氟喹诺酮类药物及硝基咪唑类等药物治疗，待药敏试验结果后调整抗生素应用。对170 例患者采用在B超引导下行肝穿刺置管引流术。5 例行手术治疗，其中2 例因合并结石导致急性化脓性梗阻性胆管炎行胆总管切开取石伴肝脓肿清创引流术；1 例因合并胆囊恶性肿瘤行胆囊切除+肝部分切除术；1 例因合并记性弥漫性腹膜炎行肝部分切除术+肝脓肿切开引流术；1 例因肝脓肿破裂及腹膜炎行肝切开引流术。175 例患者死亡5 例，未愈5 例，治愈及好转165例，病死率2.9%。

3 讨 论

BLA 多为继发性感染性疾病，常合并基础疾病，其中以胆道系统疾病和糖尿病为最多［7］。BLA多数有典型的临床表现，如寒战、高热、肝区疼痛及肝肿大，大部分BLA 白细胞计数明显升高。但早期病例，尚未出现液化，或脓肿部位较深时，易被误认为是肝脏毗邻脏器的炎症，或不明部位的感染及不明原因的发热待查而被误诊。影像学技术如超声、CT 和MRI 在肝脓肿的诊断和鉴别诊断非常重要。超声检查作为无创简便的检查方法，可为肝脓肿进行定位和定性诊断，其敏感性可达96%。已成为肝脓肿首选的检查方法［8］。BLA 治疗包括内科治疗和手术治疗，手术包括经皮肝脓肿穿刺引流、剖腹或腹腔镜脓肿切开引流等［9］。

本研究中发现本院收治的175 例BLA 患者的平均发病年龄（60.47±13.77）岁，男女比例2.02∶1，提示该病好发于中老年男性。且最常伴随的基础疾病是糖尿病（39.43%）、肝胆系统疾病（33.14%）和肺部感染（25.14%）。175 例患者最常见的临床表现是发热（88.0%）、恶寒（57.14%）、寒战（26.29%），而黄疸、腹部压痛、肝区叩击痛等腹部体征在发病早期常不典型。对于临床出现不典型发热伴腹部疼痛的患者，需考虑排除细菌性肝脓肿，及时作必要的实验室和影像学检查帮助早期诊断。

本研究中发现，革兰阴性杆菌是最常见的致病菌，主要包括肺炎克雷伯杆菌（72.38%）和大肠埃希菌（12.15%），与既往研究一致［4］。本研究发现1 株侵袭性肺炎克雷伯菌，引起化脓性脊柱炎。由于此类致病菌致残率较高，故临床诊疗过程中，如患者出现全身多发脓肿病变时需考虑此类致病菌，且在病原学结果未明确时，针对此类致病菌可考虑首先选用碳青霉烯类等广谱高效抗生素，并实施逐渐降阶梯的治疗方案。

本研究的175 例BLA 患者入院后均采取静脉注射全身抗生素治疗，多为经验性β 内酰胺类或联合氟喹诺酮类药物及硝基咪唑类等药物应用，对170 例患者采用在B超引导下行肝穿刺置管引流术，5 例因并发症行手术治疗。175 例患者死亡5 例，未愈5 例，治愈及好转165 例，病死率2.9%。本研究10 例患者治疗失败，5 例死亡患者因高领或合并糖尿病或恶性肿瘤并发脓毒症休克死亡，5例为自动出院，总体病死率较低，与相关流行病学报道一致［10］。

综上所述，BLA 多好发于中老年男性，临床表现无明显肝区病变典型症状，实验室检查常提示白细胞计数、中性粒细胞百分比及C 反应蛋白、降钙素原等感染指标水平升高，而消化道体征如腹部压痛、肝区叩击痛等在疾病的早期表现常不典型，易出现漏诊、误诊；对于合并有胆道系统疾病及糖尿病等的患者临床出现发热、腹痛症状时，需考虑到肝脓肿的可能，及时采用必要的实验室和影像学检查，提高早期诊断率；部分肺炎克雷伯菌肝脓肿容易出现脑膜炎、眼内感染等较为凶险的侵袭症，故一旦确定为肝脓肿，应立即经验性抗感染治疗，并根据影像学改变及时行肝穿刺脓肿引流术。