ERAS 理念下超声精准定位在多发肋骨骨折手术中的临床意义

古琳 陈开林 罗经文 金黎 刘昱兵 丁峰

（华中科技大学协和深圳医院胸外科 广东 深圳 518052）

肋骨骨折是最为常见的胸部外伤;疼痛为主要的临床症状，部分患者合并有肺挫伤、血胸、气胸等合并损伤，另外，多根多处肋骨骨折（连枷胸）是严重的胸部创伤,部分伴有胸壁浮动及反常呼吸，病死率可达15%以上[1]。对于肋骨骨折对位对线好,胸廓稳定的患者可采取胸带或胸部护板固定等保守治疗方法。但对于骨折错位较为明显，且同时合并有血胸、气胸及肺挫伤等合并症，虽采取非手术治疗也可治愈，但治疗周期较长,患者要限制日常活动及需要忍受较长期的疼痛,容易对患者的心理与生理均构成严重的影响，从而导致患者出现肺部感染、胸膜增厚及骨折愈合欠佳等并发症[2-4]。随着爪型肋骨接骨钛板等多种新型肋骨内固定材料的面世,，手术治疗已成为肋骨骨折主要的治疗方式,并且随着ERAS 理念的普及，肋骨内固定术日益精准和微创化，手术可明显减轻患者疼痛，较少肺部并发症，同时可同期处理血气胸等情况[5]。然而,目前的手术方式均面临以下几个问题:定位不准确，较长的皮肤切口，从而导致胸壁肌肉及肋骨附着处肌肉过多离断。术前超声精准定位，可完美精确的在体表处标记出骨折位置，从而选择最为科学的手术切口完成手术，缩短手术时间，加快患者术后康复。本研究自2017 年8 月—2019 年8 月医院胸外科收治的多发肋骨骨折患者28 例，行高频超声定位，根据定位情况设计科学小切口，再行小切口手术行肋骨骨折内固定，结果临床效果满意。现将临床经验总结并报道如下

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年8 月—2019 年8 月本院收治的多发肋骨骨折患者28 例。28 例患者中男24 例，女4 例；年龄为26 ～60 岁，平均（44.4±8.56）岁。到我院就诊时间为伤后30分钟～24 小时，平均（7.5±2.14）小时；受伤原因：交通事故12 例，高处坠落伤或摔伤11 例，重物体砸伤3 例，其他2 例。患者中4 例合并局部连枷胸，9 例合并创伤性休克，2 例合并创伤性窒息，25 例合并肺挫伤，26 例合并血胸，4例合并肢体或四肢骨折，2 例合并腹部损伤，3 例合并颅脑损伤。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：（1）肋骨骨折断端明显错位者（标准：断端移位超过肋骨宽度的25%以上）；（2）合并或不合并血胸、气胸或持续进展的血气胸（3） 患者生命体征平稳，心肺功能好，可耐受手术；（4）其他合并伤不影响生命者；（5）外伤不超过14 天者。

排除标准：（1）一般情况差，心肺功能不能耐受者；（2）外伤超过14 天；（3）骨折断端无明显移位者。

1.3 方法

处理流程 ：①按创伤救治原则处理。采取常规处理措施保持患者生命体征稳定，对骨折错位处，用胸带或胸部护板进行外固定； ②胸部CT+肋骨三维重建，对肋骨骨折数量、错位情况及引起胸廓变形的主要肋骨骨折处的判断，对于患者需要手术内固定的骨折的根数、部位进行初步确定；③根据CT 初步确定的骨折范围，术前可行高频超声(图1)，明确需手术的每一根肋骨骨折的体表投影点，并对其标识(图2)，根据标识情况，选择多处肋骨骨折断端中心点位置，科学设置的小切口，设置的原则以应用最小的切口固定最多的肋骨，切口的长度，以需固定的骨折跨度来确定长度。④可同期或分期手术治疗其他部位的合并损伤。

图1 超声下肋骨骨折断端

图2 肋骨骨折超声体表定位点标记

手术方法：患者行全身麻醉，非插管或单腔气管插管，部分损伤严重案例可使用双腔气管插管，根据骨折部位决定患者手术体位，于做好的标识处行小切口，切口尽可能沿皮纹走行，肌肉尽可能行钝性分离或沿肌纤维走行切开，清除骨折周围血凝块及挫伤严重组织，注意勿损伤肋间神经及血管，进入胸腔并探查胸腔脏器损伤情况，可使用（或不使用）胸腔镜对肺、膈肌或胸腔内其他脏器损伤者行修补，对胸腔内积血应用吸引器予清除。保留部分肋骨上缘骨膜，游离肋骨下缘肋间血管及神经，清除骨痂，解剖复位肋骨断端后，用爪型非记忆合金接骨板根据肋骨曲度进行塑形，然后放置到肋骨断端表面贴合肋骨，用专用钳合爪齿咬合固定，固定后检查肋骨两端固定情况及肋间血管神经情况，确保固定良好。术后，留置胸腔引流管，止血、缝合切口。

2.结果

患者临床早期结果 ：所有患者未有因为皮下气肿或血肿定位失败的情况，根据超声精准定位后，患者所取切口与骨折断端的偏离率均在3cm 之内，所取切口长度约3 ～10cm，术中出血量为20 ～500ml，平均（124±12）ml；手术时间0.5 ～2.8小时，平均（1.0±0.3）小时。术后患者胸廓外观均有所改善，呼吸状况改善显著，疼痛程度降低，通过指导后均能自主咳嗽，咳嗽有力。术后24 ～48 小时，大部分患者可取坐位或下床活动。术后无患者因为接骨板感染或排异后取出，无切口感染，有2 例患者拔除引流管后因胸腔积液再次留置引流管抽液，余均未出现其他并发症。

患者随访情况：术后3 个月、6 个月随访，无明显胸痛胸闷情况，复查胸部CT+肋骨三维重建，无胸腔积液等并发症，无肋骨钛板异物反应及无断裂脱落等情况。28 例患者满意，满意度为100%。

3.讨论

近年来提出的外科新理念——加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery,ERAS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，来减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复的目的。肋骨骨折最常见的症状为胸部疼痛，疼痛持续时间长，住院时间久，长时间卧床常引起呼吸道或双下肢血栓等并发症，对患者生命安全及生活质量均造成影响。治疗方法分为保守治疗及手术治疗。保守治疗方法，临床上多采用胸带或肋骨护板外固定等方式，但治疗效果一般，此种方法固定，骨折端易发生移位，从而引发二次损伤，加重病人病情。临床研究显示，多发性肋骨骨折行手术治疗可使胸廓的稳定性恢复，改善患者呼吸功能，得到较为满意的治疗效果。近年来，应用手术治疗肋骨骨折的患者呈现逐年增加趋势。虽手术量较前明显上升，但降低手术风险，减少患者创伤是手术重要的关注点。目前大多术前选择行胸部CT+三维重建，但此方法不易行精确骨折断端错位，且存在经济花费较多，放射辐射量较大等情况，对患者心理或经济造成负担，且术前如对于骨折部位定位不准确，切口选择位置差，容易导致较高的手术风险及较长的手术切口；肋骨肌肉附着处不可避免的离断，患者手术创伤较大，术后恢复时间久。故在基于ERAS 快速康复的理念下，为减少患者的手术创伤，术前精准定位是手术关键。本研究对选取的肋骨骨折患者使用高频超声术前定位技术，研究表明，高频超声可诊断错位超过0.2mm 的肋骨骨折[6-9]。首先通过胸部肋骨三维CT 初步确定手术的肋骨部位及范围，在术前应用高频超声对患者骨折的错位程度，骨折的体表位置进行准确定位，将其与胸部肋骨CT 重建进行结合，通过设计科学的切口，用更小的切口固定更多的肋骨，方法快捷准确，更好的贯彻了ERAS 理念。但超声定位也存在一定的局限性。其一，超声医师的技术和经验尤为重要，部分皮下气肿或脂肪较厚的患者，肋骨走行不易被扪及，部分经验不足的超声医师容易误诊或漏诊，其二，肋骨骨折位于肩胛骨、锁骨下的，超声不易显示，这部分肋骨骨折定位存在局限。但因大多数骨折位于无肩胛骨、锁骨遮挡4 ～7 肋骨，故大部分肋骨骨折仍然是能由超声准确定位的。

综上所述，术前应用高频超声对多发性肋骨骨折患者进行定位后，指导手术切口的设计，对其实施小切口行肋骨内固定手术能够取得良好的治疗效果及快速康复，符合ERAS 原则，且超声更经济，应用更灵活方便，是一种值得推广应用的治疗方式。