人工股骨头置换与Gamma带锁髓内钉治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的疗效比较

董睿 何帮剑 毛强 金红婷 肖鲁伟 童培建

股骨转子间骨折（Intertrochanteric Fracture，ITF）是较为常见的骨折。患者多高龄，有不同程度的骨质疏松，轻微暴力即可致伤，且常为不稳定型；也正因高龄，患者常伴有复杂的内科疾患，给治疗带来较大的挑战，故本病亦被称为“人生最后一次骨折”。手术的意义不仅在于稳定骨折，一定程度上甚至能够挽救生命。目前对于手术方式的选择尚存争议，Gamma带锁髓内钉综合了动力髋部螺钉与髓内钉两者的优点，是一种经典、可靠的髓内固定系统［1］。人工关节置换能为骨折提供更为牢靠的稳定性，亦可避免诸多并发症，近期也被广大骨科同道们接受并推崇［2］。本研究回顾性分析老年不稳定型ITF 患者的相关资料，分析比较人工股骨头置换（Artificial Femoral Head Replacement，AFHR）与Gamma 带锁髓内钉（Gamma Interlock Nail，GIN）这两种手术方式的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：（1）＞75 周岁患者；（2）有明确外伤史者；（3）受伤前能够自主行走者；（4）影像学提示不稳定型ITF 者。排除标准：（1）患肢除ITF 外还存在其它骨折者；（2）存在严重的内科疾病者；（3）严重的髋关节骨性关节炎或先天性髋关节畸形者；（4）其它系统性疾病累及关节者。64 例纳入患者中，男25 例，女39 例；年龄76～92 岁，平均83.1 岁。根据手术方式的不同分为两组：AFHR 组34 例，其中Evans IIa 型8 例、IIb 型10 例、III 型16 例；GIN 组30 例，其中IIa 型7 例、IIb 型12 例、III 型11 例。两组患者基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。

表1 两组患者一般资料比较（n）

1.2 治疗方法 （1）术前准备：术前常规患肢制动、局部冰敷消肿镇痛。因患者均为高龄老年，故需完善心电图、肺部CT、三大常规等检查，术前医疗组讨论确定合适的手术方式及内固定材料。多数患者合并高血压、糖尿病等内科疾病，继续监测相关指标并维持原有内科疾病治疗。患者常规术前30min 静脉滴注抗生素预防感染、氨甲环酸减少术中出血。（2）AFHR组：麻醉成功后，患者取健侧卧位，常规术野消毒铺巾。取患髋后外侧切口长约10cm，切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，钝性分离臀大肌，沿肌间隙进入，于大粗隆止点处切开部分外旋肌，“T”型切开关节囊显露髋关节并充分暴露股骨近端，保留股骨距1.0cm 截骨，取出股骨头，清除游离碎骨，对大、小转子移位明显的选用钢丝固定游离的骨折块。取前倾15°方向扩股骨髓腔，植入适当型号的假体。髋关节复位后，检查关节各方向活动稳定并确认双下肢等长，透视确认假体位置后关闭切口。（3）GIN 组：麻醉达成后，患者仰卧于骨科牵引床上，适当手法复位后将患肢固定于轻度内旋内收位，健肢蛙式位，躯干内收，同侧上肢高于胸部固定。于股骨大粗隆顶向近侧作一约4.0cm纵形皮肤切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜层、分离阔筋膜张肌，达大粗隆顶端，打入1 枚克氏针，C 型臂X线机透视确认进钉点，开口，插入导针，透视确认导针位置。空心钻扩髓后推入髓内钉，透视下确认深度合适。在近端瞄准器导引下旋入螺纹导针，调整前倾角。测深，钻孔并旋入适当长度的螺钉1 枚。远端锁入适当长度锁钉1 枚，髓内钉近端安置抗旋转螺钉及尾帽，C 型臂X线机下见骨折复位良好，内固定物位置满意后关闭切口。（4）术后处理：AFHR 组术后双下肢间放置梯形垫，使患肢置于外展中立位。两组患者常规抗生素预防感染治疗2d，并予镇痛、消肿、抗凝、抗骨质疏松等药物治疗。术后根据切口渗出情况予切口换药，并密切观察切口渗出物性状及切口皮肤情况。术后先行患肢踝关节活动及健侧肢体活动，逐步行患侧股四头肌锻炼及髋、膝关节主动活动，最后在康复师的指导下下床活动，术后1、3、6 个月例行复查。

1.3 疗效评价指标 记录各患者的手术时间、术中出血量；术后记录各患者负重时间，分别于术后1、3、6 个月评估患者髋关节功能（Harris 评分）；根据入院及术后第5 天血常规，综合患者身高、体重等信息计算患者隐形失血量，具体公式如下：（1）血容 量= 身 高（m）3×K1+ 体 重（kg）×K2+K3（ 男性：K1=0.3669，K2=0.03219，K3=0.6041； 女 性：K1=0.3561，K2=0.03308，K3=0.1833）［3］。（2）估计 失血量=血容量（入院时红细胞压积-术后第5 天红细胞压积）［4］。（3）围术期总失血量=估计失血量+输血总量。（4）围术期隐性失血量=围术期总失血量-术中出血量。1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，多组间比较采用F 检验，计数资料采用χ2检验；髋关节Harris 评分采用重复测量资料的方差分析进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期资料比较 见表2。

表2 两组患者围术期资料比较（±s）

表2 两组患者围术期资料比较（±s）

组别 手术时间（min）负重时间（d）术中出血（ml）围术期隐性失血（ml）围术期总出血量（ml）AFHR 组 69.2±5.8 5.4±1.3 275.5±41.8 407.7±46.7 683.2±64.56 GIN 组 56.1±5.3 12.4±1.3 101.6±11.6 523.7±81.4 525.33±84.205 t 值 -9.367 21.666 -23.237 0.946 -8.473 P 值 0.000 0.000 0.000 0.349 0.000

2.2 两组患者术后Harris 评分比较 两组Harris 评分比较过程中，时间因素与组别因素存在明显的交互效（F=473.841，P=0.000），两组患者Harris 评分比较差异具有统计学意义，故评分存在分组效应（F=493.39，P=0.000）；两组患者Harris 评分随术后时间延长而明显改善，故存在时间效应（F=152.19，P=0.000）；术后1、3、6 个月，AFHR 组髋关节功能均优于GIN 组（见表3）。

表3 两组患者术后Harris评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者术后Harris评分比较［分，（±s）］

注：*主效应的F值和P值；#交互效应的F值和P值

组别 样本量 Harris 评分 F 值 P 值术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月 合计AFHR 组 34 66.15±4.77 77.65±5.97 82.68±5.95 75.49±8.89 75.284 0.000 GIN 组 30 38.80±5.52 65.43±4.04 78.27±3.75 60.83±17.12 554.298 0.000合计 64 53.33±14.67 71.92±7.99 80.61±5.47 68.62±15.24 152.19 0.000 F 值 -21.272 -9.449 -3.490 493.39* 473.841#P 值 0.000 0.000 0.001 0.000* 0.000#

2.3 典型病例 （1）患者女性，93 岁，外伤致左股骨粗隆间骨折，无合并伤。伴重度骨质疏松，既往高血压、冠心病病史，冠脉支架植入术后，心血管、麻醉科评估手术风险后于伤后第4 天行人工股骨头置换术治疗，患者术后5d 下地负重（见图1）。（2）患者男性，78 岁，外伤致左股骨粗隆间骨折，无合并伤。轻度骨质疏松，既往无慢性疾病病史，于伤后第3 天行Gamma 3 带锁髓内钉内固定治疗，患者术后卧床行髋关节功能锻炼，术后2 周开始不完全负重下地（见图2）。

图1 股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术前后比较（A.手术前：股骨粗隆间骨折、颈干角变小，小转子游离；B.术后1周：小粗隆已固定、假体放置恰当；C.术后6个月：小粗隆骨折已愈合，假体位置正常，未见明显假体下沉及骨溶解）

3 讨论

ITF 的发生率伴随人均寿命的延长而逐年上升［5］。保守治疗需长期卧床，具有较高的致残、致死率［6］，而手术治疗可有效降低病死率、挽救患者的关节功能，改善患者生活质量。现行的手术方式主要包括髓内、髓外固定和关节置换。虽方法众多，但选择哪种手术方式治疗该病，尤其是对不稳定型ITF 的治疗尚无统一的“金标准”，且具有较大的争议。推崇髓内固定的学者们认为该法是治疗ITF 的首选，其有以下几点优势：骨折中心性固定，内固定物横向力臂相对较短且靠近下肢力线，能更有效的传导应力以维持足够的稳定性［7］。Han 等［8］认为GIN 能够有效的应对累及侧壁皮质的不稳定型ITF，且术后1 周可使患肢部分负重。有学者还指出GIN 的远期疗效相对较好，术后2 年患髋无明显疼痛，且关节功能恢复好［9］。目前，大多学者对GIN 术后患者下床时间比较保守，且随着GIN 的不断使用，不良事件的报道也持续增多。例如因骨质疏松导致应力集中，出现内固定物断裂、骨折再移位、内固定远端骨干骨折，也可因骨折端过度加压等因素引起骨折不愈合、股骨头坏死等，最终导致严重后果［10］。而随着人工关节置换技术的不断发展和成熟，为临床治疗不稳定型ITF 提供了更多的思路和选择，其能够有效的避免上述髓内固定引起的并发症，并且符合现行的快速康复理念，促使患者早期恢复患肢功能，提高患者生存质量［11］。

前期类似的研究指出在早中期AFHR 能够有效的改善关节功能，且并发症相对较少［12］，但在晚期，GIN 患者关节疼痛及功能均较AFHR 好［9］。本研究通过回顾分析人工股骨头置换与GIN 治疗老年不稳定型ITF 的临床疗效，研究发现相对Gamma 带锁髓内钉治疗而言，AFHR 手术时间相对较长（P＜0.01），相应的术中出血量也相对较多（P＜0.01），但围术期隐性失血量差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后恢复方面，接受AFHR 的患者能够早期下床负重，并且近期（术后6 个月）髋关节功能得到明显改善。但本研究因观察病例数及周期有限，因此在随访过程中，仅在GIN 组出现1例内固定断裂，AFHR组未发现明显术后并发症，且两组患者远期关节功能尚不得知，未能评估两种手术方式的远期疗效。

作者认为AFHR 尤其适用于骨质疏松程度较重、骨折粉碎且移位较大，复位相对困难的ITF，其可有效避免骨折延迟愈合、不愈合及髋内翻等并发症，但该项术式对手术技术要求相对较高，需严格把握适应症，否则也可导致严重的并发症：（1）假体脱位：包括因过度骨质疏松、负重导致的中心性脱位及因过度屈曲、内收导致的后脱位；（2）假体松动、断裂，假体周围骨折等；（3）双下肢不等长；（4）髋关节慢性疼痛。高龄ITF 患者常合并多种内科疾病，往往无法承受二次手术，故上诉并发症均需积极预防。AFHR与GIN 都是有效的手术方式，在做好术前规划并严格掌控适应症的情况下，皆能取得良好的治疗效果，临床中需综合多方面因素选择使用。至于如何更加合理的选择，尚需多中心、大样本、长期随访的随机对照研究给出更为准确的答案。

图2 股骨粗隆间骨折Gamma 3带锁髓内定固定术前后比较（A.手术前：颈干角明显变小，小转子游离；B.术后1周：颈干角基本恢复，骨折对位对线可；C.术后6个月：骨折线消失，骨折已愈合）