腹腔镜子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者瘢痕区血流灌注的影响

杨亚男

(新野县人民医院 妇产科，河南 南阳 473500)

子宫肌瘤是女性生殖器官常见的良性肿瘤，主要是由子宫平滑肌细胞增殖形成，初期无明显症状，随着子宫肌瘤体积增大，患者可出现白带增多、尿频尿急、下腹包块等症状。目前，针对子宫肌瘤，临床多采用手术治疗，对于无生育要求的女性，可采用子宫全切手术、子宫动脉栓塞术等多种术式治疗，而对于有生育需求的女性，一般采用子宫肌瘤剔除术治疗[1-2]。传统的开腹子宫肌瘤剔除术创伤大、患者术后恢复慢，近年来随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜子宫肌瘤剔除术在临床上可取得与开腹手术相当的疗效，但两种术式均会使子宫留下瘢痕，增加妊娠风险。有研究表明，瘢痕区的良好血流灌注有助于缩小瘢痕，降低术后影响，但国内相关研究较少[3-4]。本研究选取68例子宫肌瘤患者为研究对象，探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术对瘢痕区血流灌注的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年4月至2018年4月新野县人民医院收治的68例子宫肌瘤患者为研究对象，根据手术方法分为对照组与观察组，每组34例。观察组：年龄26～42岁，平均(36.27±4.13)岁；子宫肌瘤直径2～6 cm，平均(3.76±1.23)cm；黏膜下肌瘤11例，浆膜下肌瘤10例，肌壁间肌瘤13例。对照组：年龄24～43岁，平均(36.62±4.47)岁；子宫肌瘤直径2～7 cm，平均(3.81±1.34)cm；黏膜下肌瘤9例，浆膜下肌瘤15例，肌壁间肌瘤10例。两组年龄、子宫肌瘤直径、疾病类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经新野县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经影像学检查确诊为子宫肌瘤；②子宫肌瘤直径<8 cm；③签署知情同意书；④临床资料完整。(2)排除标准：①血液系统疾病；②手术禁忌证；③精神疾病；④重要器官器质性损伤；⑤其他恶性肿瘤。

1.3 手术方法对照组患者接受开腹子宫肌瘤剔除术治疗，具体方法：行气管插管全身麻醉，术前B超确认子宫肌瘤数目、位置、大小等确定开腹位置，剔除子宫肌瘤并将突入宫腔内的假包膜切除，常规关腹。观察组接受腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗，具体方法：行气管插管全身麻醉，先于脐下做10 mm切口，插入气腹针，建立气腹，腹内压约为12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，再于左右髂前上棘与脐连线外上象限无血管区取2孔，置入腹腔镜，在腹腔镜下探查、分离、切除子宫肌瘤，电凝止血，术后保留假包膜，常规缝合、包扎。

1.4 观察指标

1.4.1手术相关指标 包括手术时间、术中出血量、住院时间及住院费用等。

1.4.2瘢痕区面积 于术后第7、35天对患者行阴道超声检查，检测瘢痕区域面积。

1.4.3瘢痕区血流灌注情况 于术前、术后第7天采用阴道超声扫描瘢痕处血流密集处，检测该处血管指数(vascularity index，VI)、血流指数(flow index，FI)和血管化血流指数(vascularization-flow index，VFI)。

2 结果

2.1 手术相关指标观察组术中出血量小于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2 瘢痕区术后第7、35天，观察组瘢痕区面积均小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后瘢痕区面积比较

2.3 瘢痕区血流灌注术后第7天，观察组VI、FI和VFI均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后瘢痕区血流灌注比较

3 讨论

研究显示，子宫肌瘤发病率在我国逐年增高，且呈现年轻化趋势。子宫肌瘤与局部生长因子、正常肌层细胞突变、性激素等相互作用有关，由于与卵巢和生育功能相关，尤其是对于妊娠期女性，可增加流产、早产、产后出血的风险，现已成为女性重点关注的妇科疾病[5]。子宫肌瘤切除后会留下瘢痕区，对于有妊娠需求的患者，瘢痕区可增加子宫破裂、产后出血的风险，故临床致力于寻找瘢痕较小的治疗方案。

本研究结果显示，观察组术中出血量小于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，住院费用低于对照组，提示采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术治疗对血液灌注影响较小，有助于减少术中出血量，缩短住院时间，这可能与腹腔镜手术对于患者盆腔器官的不良影响更小、患者不良应激较轻等有关[6-7]。本研究结果显示，与对照组比较，观察组术后第7、35天的瘢痕区较小，术后第7天的VI、FI和VFI均较高，表明腹腔镜子宫肌瘤剔除术可有效减小术后瘢痕，且对瘢痕区的血流灌注影响较小。传统开腹手术在清除子宫肌瘤时创伤较大，故可留下较大瘢痕区，并且术中对肌瘤周围组织造成较大伤害，导致周围组织的毛细血管遭到破坏，影响瘢痕区的血运[8]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术切口较小，手术视野更清晰，可降低瘢痕区的形成，同时可有效降低术中对血管的损伤，并且子宫肌瘤剔除后，血管压迫消失，局部血液供应得到改善，故可减轻对瘢痕区血液灌注的影响。另外，腹腔镜子宫肌瘤剔除术保留了假包膜，其内的血管可为创面提供足够的血液供应，从而促进瘢痕区缩小，并为瘢痕区提供充足的血运[9-10]。但是，相较于传统开腹手术，腹腔镜子宫肌瘤剔除术的操作难度较高，术中需注意：由于腹腔镜下缺乏三维立体感，故缝合难度较大，取切口时需注意选择，方便镜下操作和缝合；术中需依据子宫肌瘤与输尿管、膀胱等周围器官的解剖关系，确定切开包膜的位置；剥离肌瘤表面的结缔组织时，要认真辨别是否为输尿管；术中配合神经垂体激素和缩宫素，减少出血量[11-12]。

综上所述，与开腹子宫肌瘤剔除术相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后患者手术瘢痕区面积更小，瘢痕区血流灌注更好，患者术中出血量更小，术后恢复更快。