非糖尿病患者妇科手术后并发应激性高血糖的危险因素分析

张凯，史晓阳，任琛琛，边蓉蓉，杨立

(1.郑州大学第三附属医院 a.术后监护室;b.妇科，河南 郑州 450052；2.河南省人民医院 内分泌科，河南 郑州 450003)

应激性高血糖(stress-induced hyperglycemia，SIH)是机体在手术、创伤、情绪激动或严重感染等应激状态下，由下丘脑-垂体-肾上腺轴兴奋引起的神经内分泌反应亢进及炎症细胞因子共同参与而出现的糖代谢改变[1]。研究显示，多数非糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者术后会发生SIH，其发生风险与年龄、性别、手术时间等因素有关[2-4]。围手术期血糖异常可增加术后并发症的发生风险，如切口不愈合、术后感染等，进而延长住院时间，增加医疗负担；术后及时严格控制血糖，可降低并发症特别是切口感染的发生率[2,5-7]。目前关于SIH的研究主要集中在危重症、心脏及消化系统手术患者，而关于妇科术后SIH的研究较少。本研究通过回顾性分析525例非DM妇科手术患者的临床资料，旨在调查非DM妇科手术患者术后发生SIH的情况，并分析其影响因素，为临床有效预判术后血糖情况并及时制定处理措施，进而减少术后并发症提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性收集2016年1月至2019年10月在郑州大学第三附属医院住院并接受妇科手术治疗的非DM患者的临床资料，共525例。纳入标准：年龄18～80岁；择期全麻手术；无DM病史；无中枢神经系统疾病史；无精神疾病史。排除标准：DM病史或入院检查空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0 mmol·L-1，或随机血糖≥11 mmol·L-1，或糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%；急诊手术；合并妊娠；术前存在感染；术前接受免疫抑制剂或激素治疗。本研究通过郑州大学第三附属医院医学伦理委员会审核。

1.2 资料收集通过调阅病历，收集包括年龄、DM家族史、体质量指数(body mass index，BMI)、手术方式、手术时间、病变性质等资料。

1.3 血糖检测方法所有患者入院时应用罗氏卓越血糖仪测定随机血糖，并于入院后次日隔夜空腹抽静脉血测FBG和HbA1c。转入术后监护病房后应用罗氏卓越血糖仪连续2 d监测FBG和随机血糖。

1.4 分组方法根据血糖水平将患者分为SIH组和N组(血糖正常)。分组标准：术后FBG≥7.0 mmol·L-1或随机血糖≥11 mmol·L-1，2次达到该标准方纳入SIH组[8]，否则纳入N组。

2 结果

2.1 一般资料525例患者年龄20～80岁，平均(46.18±15.97)岁；71例(13.5%)有DM家族史；平均BMI为(25.19±2.33)kg·m-2，260例(49.5%)患者BMI≥25 kg·m-2；腔镜手术242例(其中宫腔镜115例，腹腔镜127例，共46.1%)，开腹手术283例(53.9%)；手术时间45～330 min，平均(155±62)min；恶性肿瘤63例(其中卵巢癌25例、宫颈癌22例、子宫内膜癌16例，共12%)，非恶性肿瘤462例(88%)。入院平均FBG为(5.68±0.56)mmol·L-1，平均HbA1c为(5.8±0.5)%。

2.2 分组情况525例患者中，156例(29.7%)术后出现SIH，纳入SIH组，余369例(70.29%)纳入N组。

2.3 SIH的单因素分析两组患者年龄、DM家族史、手术时间及病变性质相比，差异有统计学意义(P<0.05)，SIH组的FBG、HbA1c均高于N组(P<0.05)，两组BMI和手术方式方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 非DM妇科患者SIH的单因素分析

2.4 SIH的多因素分析以合并SIH情况为因变量，将单因素分析中有统计学意义的年龄、DM家族史、FBG、HbA1c、手术时间及病变性质等6个因素作为自变量，进行二分类logistic回归分析。FBG、HbA1c为计量资料，参考文献[9-10]，分别将6.10 mmol·L-1和6.0%作为FBG和HbA1c的界值。进入logistic回归方程的有年龄、FBG、HbA1c及病变性质等4个因素，年龄≥60岁、FBG≥6.10 mmol·L-1、HbA1c≥6.0%、肿瘤性质为恶性是患者合并SIH的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 非DM妇科患者SIH多因素logistic回归分析

3 讨论

手术作为住院患者的重要应激因素之一，对糖代谢会产生一定的影响。SIH是机体在应激状态下的重要临床表现之一。调查显示，不同人群术后SIH的发生率为9.4%～31.4%[3-4,11-12]，可见术后SIH在临床上较为常见。目前手术引起SIH的研究集中在心脏、骨科及消化系统手术，而妇科手术，尤其是在妇产专科医院中，由于缺少内分泌科医生的关注，非DM患者术后SIH的发生情况并不明确。陈燕等[13]对上海某综合性医院242例患者进行回顾性分析，发现妇科肿瘤患者围手术期SIH发生率为22.7%。国外一项前瞻性研究显示，非DM妇科患者围手术期SIH发生率为23.4%[14]。本研究纳入中原地区一妇产专科医院525例非DM患者，发现术后SIH的发生率为29.7%，这提示妇科手术患者术后SIH较常见，需引起临床医生的关注。

诱发SIH的可能机制有：(1)激活下丘脑-垂体-肾上腺轴，促进糖皮质激素、生长激素等应激激素的释放增加；(2)兴奋交感神经-肾上腺髓质系统，引起儿茶酚胺、胰高血糖素等的释放增加；(3)原发病及受损组织诱导炎症因子释放，干扰胰岛素IRS/P13K信号传导通路，引起胰岛素抵抗；(4)术后情绪波动引起交感神经兴奋[1,15]。这些因素均可增加胰岛素抵抗、抑制胰岛素分泌，同时促进脂肪、蛋白质及糖原分解，促进糖异生，最终导致血糖升高。早期SIH是机体的一种自我保护机制，但强烈而持久的应激反应引起糖代谢紊乱则会从多方面产生不良影响，增加术后并发症[16-17]。来自意大利的一项前瞻性研究显示，骨科手术后出现SIH的患者心血管疾病风险增加10倍以上，全身性感染风险增加4倍[11]。国内研究显示，接受胃癌或结直肠手术的非DM患者术后SIH与手术部位感染、脓毒症及死亡相关[3,18]。及时纠正肝胰手术及子宫内膜癌术后SIH，可降低并发症发生率，减少医疗支出[6,19]。Al-Niaimi等[5]的研究显示，将术后SIH的妇科肿瘤患者血糖控制在7.8 mmol·L-1以下，切口感染率可降低35%。因此，及时发现术后SIH至关重要。

虽然SIH发生率高且危害严重，但对所有非DM妇科患者筛查SIH并无必要，会造成医疗资源浪费[14]。选择简单有效的指标筛查高危人群有助于精准识别SIH。周丽萍等[4]分析262例心胸外科手术患者资料发现，年龄与术后SIH的发生有关，而性别、手术方式及切口愈合时间与术后SIH无明显关系。陈燕等[13]研究发现，手术时间、禁食时间、肿瘤性质及年龄是围手术期血糖的影响因素。国外指南中曾建议将随机血糖作为围手术期高血糖的筛查指标[20]，但因易受饮食等因素影响，其价值受到质疑。一项纳入13 423例非DM手术患者的荟萃分析显示，HbA1c≥6.0%的患者术后更容易出现SIH，进而增加术后并发症发生风险[9]，提示术前检查HbA1c有利于发现SIH。

为进一步细化筛查指标，精准识别SIH，除年龄及手术相关资料外，本研究纳入了指南中更加关注且临床上更容易获得的资料，如DM家族史、BMI及入院时FBG和HbA1c水平等指标，探讨非DM妇科手术患者术后SIH的影响因素。结果显示，两组患者年龄、DM家族史、手术时间及病变性质等方面差异有统计学意义，且SIH组FBG和HbA1c水平高于无SIH的患者。logistic回归分析结果显示，≥60岁、FBG≥6.10 mmol·L-1、HbA1c≥6.0%、恶性肿瘤患者术后更易出现SIH。原因可能为：(1)老年人机体代谢调节能力下降，老年女性雌激素水平低下，向心性肥胖风险增加，进而加重胰岛素抵抗，使患者血糖调节能力降低[10]；(2)恶性肿瘤可产生前列腺素、肿瘤坏死因子-α等细胞因子，降低胰岛素敏感性[7]；(3)恶性肿瘤患者手术持续时间较长、创伤大、应激状态持续时间长，影响机体糖代谢功能[6,13]；(4)肿瘤患者的情绪及切口疼痛等均会影响血糖稳态。logistic回归OR值显示，FBG≥6.10 mmol·L-1的患者术后出现SIH的风险是FBG<6.10 mmol·L-1患者的96.037倍，HbA1c≥6.0%的患者术后出现SIH的风险是HbA1c<6.0%患者的15.279倍，提示FBG和HbA1c水平升高的患者术后更易出现SIH，因为术前增高的FBG和HbA1c水平提示患者本身可能存在胰岛β细胞功能损害，容易在应激状态下出现高血糖。本研究中，手术时间与术后SIH的发生无显著相关性，这与既往一些类似研究[3,11]结果存在差异，可能与疾病构成和手术类型有关，本研究病种涉及卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌等多种疾病，具体到某一类型疾病手术时间是否会影响SIH，尚需进一步研究明确。另外，本研究为回顾性研究，且对于不同情况下SIH的持续时间及其对妇科手术并发症和患者预后的影响，以及不同干预措施的效果等，尚需开展前瞻性研究进一步明确。

综上所述，非DM妇科手术患者术后易出现SIH，年龄、病变性质、入院时FBG和HbA1c水平等临床资料有助于识别术后SIH高危人群，可有针对性地监测高危人群血糖并及时进行有效的干预，以减少妇科术后并发症，改善预后。