硕通组合镜在上尿道结石中的应用价值

陈上保 李伟民 吴树辉

【摘要】 目的：探讨硕通组合镜在上尿道结石中的应用价值。方法：选取2018年3月-2020年3月笔者所在医院92例上尿路结石患者为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组46例。观察组采用硕通组合镜，对照组采用PCNL或URL。观察两组手术时间、出血量、住院时间、治疗总有效率及并发症发生率。结果：观察组手术时间及住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采用硕通组合镜治疗上尿道结石安全可行，治疗效果更佳，清石更彻底，手术更快捷，出血量更少，并发症发生率更低。有望成为以往需行PCNL治疗的肾结石为2～3 cm患者的首选方法，是泌尿道腔内碎石的一次重要创新。

【关键词】 硕通组合镜 上尿路结石 应用价值

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.22.056 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）22-0-03

[Abstract] Objective： To explore the application value of Shuotong combination mirror in the treatment of upper urinary calculi. Method： Ninety-two patients with upper urinary calculi in our hospital from March 2018 to March 2020 were selected as the study subjects， and randomly divided into the observation group and the control group， with 46 cases in each group. The observation group was treated with Shuotong combination mirror， while the control group was treated with PCNL or URL. The operation time， amount of bleeding， hospital stay， total effective rate of treatment and incidence of complications were observed between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding was less than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The Shuotong combination mirror is safe and feasible in the treatment of upper urethral calculi， with better therapeutic effect， more thorough calculi clearing， faster operation， less bleeding and lower complication rate. It is expected to become the preferred method for patients with 2 to 3 cm renal calculi requiring PCNL treatment in the past， and is an important innovation of lithotripsy in urinary tract.

[Key words] Shuotong combination mirror Upper urinary calculi Application value

First-authors address： Xinxing County Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xinxing 527400， China

目前，治疗上尿路结石的主要方法包括体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术（PCNL）和输尿管镜碎石术（URL）。PCNL已成为治疗直径>2.5 cm的腎及输尿管近端结石的首选方法，是临床治疗上尿路结石的一种有效方法，但术后并发症发生率较高[1]。本研究旨在探讨硕通组合镜治疗上尿路结石的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月-2020年3月笔者所在医院92例上尿路结石患者为研究对象。纳入标准：（1）术前予IVP、CT检查确诊为上尿路结石，单个结石最大直径≤3.0 cm;（2）泌尿系统无畸形，输尿管无狭窄;（3）凝血功能无异常;（4）泌尿系统无感染或经抗感染治疗纠正;（5）心肺功能无明显异常。排除标准：（1）中重度肾积水;（2）全身性感染严重。随机分为观察组和对照组，每组46例。观察组男25例，女21例;年龄21～70岁，平均（46.2±2.6）岁;病程1～22个月，平均（11.0±1.6）个月;肾结石25例，输尿管结石16例，肾输尿管结石5例;铸型肾结石8例，肾多发结石6例，肾单发结石11例;完全无肾积水32例，并发轻度肾积水14例;尿常规WBC（-～++）/HP;总肾功能正常。对照组男28例，女18例;年龄24～68岁，平均（46.4±2.2）岁;病程3～18个月，平均（12.0±1.2）个月;肾结石20例，输尿管结石15例，肾输尿管结石11例;铸型肾结石6例，肾多发性结石6例，肾单发结石8例;完全无肾积水28例，并发轻度肾积水18例;尿常规WBC（-～+）/HP;总肾功能正常。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 器械及设备 （1）硕通组合镜（PT-P）：标准镜（7.5/9.8F）、碎石镜（4.0/6.0F）、灌注吸引泵（ST-APM）、硬性输尿管通道鞘（11.5/12.5F）;（2）狼牌输尿管肾镜（8.5/12.0F）;（3）奥林巴斯输尿管软镜（URF-VOPD）;（4）PowerSuite牌钬激光系统（60 W）;（5）APL腔内气压碎石机。

1.2.2 手术方法 观察组采用硕通组合镜。辅助患者取截石位，头低脚高，向健侧倾斜，将标准镜与镜鞘扣紧锁定，经尿道沿患侧输尿管口上镜至肾盂或输尿管结石部位后，将标准镜从通道鞘解锁拨出。将固定器锁定在镜鞘远端，连接好负压泵，完成硬通道和负压吸引系统的建立。将碎石镜连接灌注管道，经固定器插孔置入镜鞘，直视下寻找目标结石。将钬激光光纤从碎石镜操作孔插入，调节好钬激光能量，直视下碎石清石。对于输尿管结石患者，将镜鞘紧密贴近结石，从结石的中央开始碎石，将结石完全击穿，此时可因保持负压吸引而将结石以上的输尿管腔吸负变扁，避免结石逃逸到肾内而影响碎石。清除边缘部分的结石。对于肾结石患者，需判断有效视野范围，调节负压以控制肾盂充盈度，先处理视野内结石，方法是从结石边缘开始用“蚕食”的方法粉碎结石。对有效视野范围外结石，可通过台下人员拍打肾区或腹部使结石移动至视野内，必要时更换软镜进行碎石。碎石完毕，以软镜观察各个肾盏，避免结石遗漏。术毕留置双J管及导尿管。对照组采用PCNL或URL。对于肾结石患者，常规行PCNL，辅助患者取截石位，经输尿管镜逆行放置F5或F6输尿管导管，经导管注入生理盐水以建立人工肾积水，留置18Fr双腔尿管并固定好输尿管导管。改俯卧位，采用B超定位。选择第12肋下或第11肋间、腋中线与肩胛下线间的区域，在B超引导下穿刺，建立工作通道。将肾镜沿PeelGaway鞘置入目标肾盏，以气压弹道碎石。对于输尿管结石患者，常规行URL碎石取石术，经患侧输尿管口上镜至结石部位，以钬激光碎石后取出结石。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组手术时间、出血量、住院时间、临床效果及并发症情况。临床效果评价标准：显效，术后复查尿路平片提示结石无残留;有效，术后复查尿路平片提示少量结石残留;无效，术后复查尿路平片提示大量结石残留。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标对比

观察组手术时间及住院时间均短于对照组，出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗效果对比

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后并发症对比

观察组无残留肾周血肿、胸膜损伤、腹腔脏器损伤、大出血、脓毒症、严重血尿情况，术后体温>38 ℃ 1例，并发症发生率为2.2%（1/46）。对照组残留肾周血肿1例，胸膜损伤1例，严重血尿1例，术后体温>38 ℃ 6例，无腹腔脏器损伤、大出血、脓毒症情况，并发症发生率为19.6%（9/46）。对照组并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义（字2=7.18，P<0.05）。

3 讨论

上尿路结石发生率高，对肾功能影响大，严重时可致命。目前，PCNL已作为治疗肾结石的主要方法。但是，采用PCNL治疗的残石率较高，出血量较多，易损伤胸膜等周围脏器组织，且手术风险较大，学习曲线较长，初学者极易因处置不当而造成大出血等情况，严重危及患者生命安全。URL常用于输尿管结石治疗中，但易致结石漂移、逃逸。李保安等[2-4]研究将NTrap阻石网篮、封堵器等辅助工具应用于URL中，结果显示，碎石率与清石率均得到有效提高，且残石率显著降低。但是，阻石网篮等均为一次性使用材料，价格相对较高。此外，若URL术中水压变化较大，可能引发肾脏出血、肾破裂等严重并发症[5-7]。在单独使用软镜进行URL手术时应注意，采用软镜清除肾结石时应避免灌注压过高导致肾内小动脉血流停滞，防止引起凝血障碍而造成肾脏缺血[8]。肾脏缺血易引发氧化应激反应，增强自由基表达，使机体氧化-抗氧化系统失调，造成组织创伤[9-11]。而硕通组合镜可克服上述各种缺点。采用硕通组合镜治疗上尿路结石，可在直视下建立通道，操作简单安全，学习曲线较短。镜鞘的外镜12.5Fr相对较细，容易成功建立操作通道。本研究观察组均顺利置入硬镜鞘，可保障后续碎石的实施。因有连续的循环灌注且视野清晰，能够避免碎石操作对周围组织的误伤。由于灌注通道小、吸引通道大且具有负压吸引功能，因而可使肾盂呈低压安全状态，能够防止水中毒和尿源性感染。发热或脓毒症是经自然腔道手术后的严重并发症[12]。而硕通组合镜采用可控负压吸引器，术中可由术者主动控制吸引力的大小，最大程度降低肾盂内压力，因而能够有效避免严重脓毒症[13]。连续的吸引和循环出水可减少由激光碎石产生的热损伤，而负压吸引有利于固定结石并进行碎石，且碎石后可立即通过负压吸出体外，但对于较大的结石，需通过退镜至固定器再吸出体外，达到及时清石的效果。碎石和清石同步进行，能够节省手术时间，提高手术效率。硬镜和软镜交互使用可克服硬镜的视野盲区。唐炎权等[14-15]研究结果显示，采用硕通镜治疗大体积输尿管上段结石和>2 cm的肾中上盏结石，结石清除率和清石效率均得到提高。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组。笔者结合多年临床实践认为，采用硕通镜处理输尿管下段、上段、肾盂、上盏、中盏结石的效果均较明显。但需注意，當出现输尿管狭窄、畸形、息肉压迫等原因致镜鞘置入困难、通道建立失败时不能强行进行操作，避免发生输尿管穿孔、假道甚至断裂等严重并发症。较大结石不宜使用硕通组合镜，一般适用于2～3 cm的结石。

综上所述，硕通组合镜治疗上尿路结石安全可行，临床效果更佳，清石更彻底，手术更快捷，出血量更少，并发症发生率更低，应用价值较高，值得推广。

参考文献

[1]林海利，郑周达，刘宏杰，等.B超引导下经皮肾镜取石术目标肾盏的选择原则[J].中国微创外科杂志，2015，15（8）：699-700，704.

[2]李保安，何长海，赵琪，等.NTrap阻石网篮与封堵器在输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石中的应用比较[J].现代泌尿外科杂志，2018，23（1）：30-33.

[3]崔书锦，刘峰，宋波，等.拦截网篮在输尿管镜下钬激光碎石术的临床应用[J].中国现代手术学杂志，2016，20（4）：298-300.

[4]秦建文.封堵取石导管联合钬激光碎石术治疗中上段输尿管结石的效果探讨[J].当代医药论丛，2018，16（6）：142-143.

[5]王云山.输尿管镜钬激光碎石术常见并发症原因及策略[J].系统医学，2017，2（2）：70-72.

[6]龙清志，李翔，贺大林，等.输尿管镜碎石术治疗肾和输尿管结石2 150例的并发症分析[J].现代泌尿外科杂志2016，21（8）：606-609.

[7]莫宁华.经尿道输尿管镜下碎石取石术近期并发症的临床分析[J].中外医学研究，2015，13（33）：31-33.

[8]钟瑞伦，杨国胜，邱晓拂，等.输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗小于2 cm肾结石对机体应激反应的探讨[J].中国内镜杂志，2015，21（9）：906-909.

[9]向芹，刘跃光，李文科，等.输尿管软镜与经皮肾镜在肾结石患者中的应用及对肾功能凝血功能及氧化应激产物的影响[J].河北医学，2018，24（9）：1522-1527.

[10]李彩珍.微創经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的应用观察及临床护理[J].中国医学创新，2017，14（22）：96-99.

[11]吴晓翔，郑少培，周淑桢，等.彩色多普勒超声在孤立肾肾结石微创经皮肾镜取石术治疗后血流动力学观察中的价值[J].中国医学创新，2017，14（25）：105-108.

[12]钟文，赖贺，赵志健，等.输尿管软镜钬激光碎石术后全身炎症反应综合征的风险因素评估[J].临床泌尿外科杂志，2016，31（3）：243-246.

[13]王树声，翁湘涛，周均洪，等.硕通镜治疗上道路结石的有效性与安全性[J].中华泌尿外科杂志，2017，38（9）：674.

[14]唐炎权，周均洪.经输尿管硬通道下硬镜钬激光碎石术治疗大体积输尿管上段结石[J].广东医学，2015，36（7）：1048-1050.

[15]甘澍，邹乾明，傅永盛，等.负压组合输尿管镜治疗最大径>20 mm肾结石的有效性与安全性[J].广东医学，2016，37（15）：2268-2269.

（收稿日期：2020-05-06） （本文编辑：李盈）