某三甲医院感染性心内膜炎病原菌及耐药性分析

王波 丁国锋

[摘要]目的 探討感染性心内膜炎病原菌及耐药性，为临床医师合理应用抗菌药物提供参考。方法 选取2014年6月1日～2019年5月31日某三甲医院感染性心内膜炎住院患者107例进行回顾性分析，选出行血细菌培养及药物敏感试验的79例病例，对临床资料中病原菌构成和耐药性进行分布。结果 107例感染性心内膜炎患者共检出非重复病原菌79株，革兰阳性菌75株（占94.94%），其中链球菌属细菌31株（占39.24%），金黄色葡萄球菌22株（占27.85%），革兰阴性菌4株（占5.06%），未检测到真菌感染。链球菌仍是最常见的致病菌（39.24%），耐药性分析显示：链球菌属细菌对青霉素的耐药率为90.32%;22株金黄色葡萄球菌属细菌有20株对青霉素耐药，对苯唑西林的耐药率为81.82%;但对特殊使用级抗菌药物无耐药，如万古霉素、亚胺培南、利奈唑胺等敏感。结论 感染性心内膜炎的病原菌以革兰阳性菌为主，链球菌属仍是最常见的，对社区常用抗菌药物耐药率高。革兰阳性球菌均对青霉素普遍呈现耐药。临床应结合当地病原学资料先期经验性选择抗菌药物，并根据药敏实验结果及时调整用药方案，以确保抗感染治疗的有效性和安全性。

[关键词]感染性心内膜炎;病原菌;耐药性;抗菌药物

[中图分类号] R446.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）9（b）-0068-03

Analysis on pathogenic bacteria and drug resistance of infective endocarditis in a third grade hospital

WANG Bo1   DING Guo-feng2

1. Binzhou Medical University， Shandong Province， Binzhou   256603， China; 2. Department of Infection，Binzhou Medical University Hospital， Shandong Province， Binzhou   256603， China

[Abstract] Objective To explore the pathogenic bacteria and drug resistance of infective endocarditis， and to provide references for clinicians to apply antibiotics rationally. Methods A total of 107 inpatients with infective endocarditis （infective endocarditis） in a third-class hospital from June 1， 2014 to May 31， 2019 were selected for retrospective analysis， and 79 cases were selected for blood bacterial culture and drug sensitivity test. The pathogenic bacteria composition and drug resistance distribution in clinical data were analyzed. Results In 107 patients with infective endocarditis， 79 strains of non-duplicative pathogens were detected， including 75 strains of gram-positive bacteria （94.94%）， including 31 strains of streptococcus （accounting for 39.24%）， 22 strains of Staphylococcus aureus （accounting for 27.85%）， and 4 strains of gram-negative bacteria （accounting for 5.06%）， no cases of fungal infection were detected. Streptococcus was still the most common pathogenic bacteria （39.24%）. Drug resistance analysis was showed that the drug resistance rate of Streptococcus bacteria to Penicillin was 90.32%. Of the 22 strains of Staphylococcus bacteria， 20 strains were resistant to Penicillin， and the drug resistance rate of Benzoxicillin was 81.82%. However， it was sensitive to antibiotics of special use grade， such as Vancomycin， Imipenem and Linezolid， and had no resistance. Conclusion The pathogenic bacteria of infective endocarditis are mainly gram-positive bacteria， and Streptococcus is still the most common. Gram-positive cocci are generally resistant to Penicillin. In order to ensure the efficacy and safety of antiinfective treatment， antibacterials should be selected empirically in combination with the local etiological data， and the drug regimen should be adjusted in time according to the results of drug susceptibility test.

[Key words] Infective endocarditis; Pathogenic bacteria; Drug resistance; Antibiotic

感染性心内膜炎（IE）为心脏内膜表面的病原微生物感染，伴病灶处赘生物形成，是临床复杂且危及生命的急症。近30年来IE的发病率和死亡率均没有明显下降趋势，如何预防和有效治疗IE是临床上一个重大难题。尽管有越来越广谱的抗菌药物，但死亡率仍达10%～50%[1]。未治疗的急性患者多在4周内死亡，亚急性患者大多数可获细菌学治愈，但近期和远期死亡率仍较高，治愈后的5年生存率仅60%～70%[1]，10%在治疗后数月或数年内再次发病[1]。抗感染治疗作为基础性治疗和目标治疗对改善预后极为关键。本研究对某三甲医院收治的IE住院患者107例的病原菌分布及耐药性特征进行回顾性分析，旨在为临床医师合理应用抗菌药物提供依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2014年6月1日～2019年5月31日某三甲医院收治的107例IE病例为研究对象，均符合IE改良Duke诊断标准[2]。该回顾性研究经该医院医学伦理委员会批准同意。其中，男性81例，女性26例;年龄16～74岁，平均（44.9±15.1）岁。排除血培养阴性病例28例，79例IE患者基础心脏病分布及构成如下：先天性心脏病22例（占比27.85%），风湿性心脏病12例（占比15.19%），老年性瓣膜病36例（占比45.57%），无基础心脏病9例（占比11.39%），其中含瓣膜置换术后6例（占比7.59%）。

1.2标本采集

按照病原菌血培养双侧双瓶抽取静脉血（部分患者送检2次或多次血培养），立即送医院临床微生物实验室进行培养、鉴定并药敏试验。

1.3病原菌培养分离、鉴定与药敏试验

由医院临床微生物实验室按照全国临床检验操作流程进行，标本接种于血平板等标准接种培养器具上，置于HPX-9082MBE型电热恒温培养箱（上海博迅医疗生物仪器股份有限公司）中，35℃培养5～7 d，菌株的鉴定使用Vitek2 Compact全自動细菌鉴定及药敏分析系统[梅里埃诊断产品（上海）有限公司]进行鉴定并药敏分析，以API系列手工鉴定和K-B法药敏试验作为补充，依据CLSI 2017年标准判定药敏试验结果。

2结果

2.1病原菌分布

共送检131份标本，阳性标本97份，共分离非重复病原菌79株。其中革兰阳性菌75株，占94.94%;革兰阴性菌4株占5.06%;真菌无分离菌株（表1）。

2.2耐药性分析

2.2.1革兰阳性菌耐药性  链球菌属对青霉素耐药率为16.13%;对克林霉素、红霉素有较强耐药，耐药率分别为54.84%和41.94%;对头孢类均不同程度耐药;对万古霉素、达托霉素和利奈唑胺高度敏感，耐药率分别为0。金黄色葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、克林霉素有较强耐药，耐药率分别为90.91%、81.82%和77.27%;对万古霉素、达托霉素和利奈唑胺高度敏感，耐药率均为0%（表2）。

2.2.2革兰阴性菌耐药性  大肠埃希菌对左氧氟沙星、头孢克肟、头孢哌酮、庆大霉素有较强耐药性，耐药率为66.67%;对阿米卡星、亚胺培南西司他丁钠和美罗培南较敏感，耐药率分别为0%。布鲁菌未行药敏监测（表3）。

3讨论

IE多发生于有基础心脏病患者，尤其是心脏瓣膜病变，多数患者抗菌素应用前血液中可培养出细菌或真菌。本研究中79例血培养阳性IE患者中70例患者有基础心脏病，以老年性心脏瓣膜病（36例，占比45.57%）最为常见，先天性心脏病22例占比27.85%，风湿性心脏病12例占比15.19%，风湿性心脏病不再作为IE的主要基础疾病。这也提示IE发生于某一基础性心脏疾病，该类基础心脏病共有心内膜内皮损伤的特点，损伤后血小板聚集形成白色血栓，进而形成赘生物，赘生物为病原菌粘附定植创造了条件[3]，病原菌的粘附力是IE发病的一个重要因素，例如肠球菌的粘附力较链球菌为低，在IE中其出现频率远低于链球菌。再者心脏内皮损伤后，内皮细胞可以进行修复，修复后的IE发病率大幅下降，因此持续或者间断地造成内皮损伤，进而血小板聚集，增加了病原菌的粘附概率，是IE发病的一个必要条件。左心处于高压力血流中的瓣膜，受到的剪切力最大，也最容易受到损伤，因此左心心内赘生物出现的概率明显多于右心。本研究中，79例IE患者中，心脏彩超提示左心赘生物远多于右心，既往文献[1]支持该观点。

血培养阳性是诊断IE的主要诊断标准之一[2]，国外文献报道在应用抗菌药物之前并行3套血培养，可保证其阳性率高达96%～98%[4-5];而国内文献报道的阳性率仅为28.6%～62.0%[6]。本研究绝大多数患者在社区即经验应用抗菌药物治疗，也是血培养阳性率低的一个原因。IE的特点是持续的菌血症，所以不必拘泥于在寒颤或体温上升期取血，本研究中即有病例，多次于体温正常时取血并培养获得阳性。经培养病原菌分布情况：纳入研究的107例IE患者，革兰阳性菌占绝对多数。链球菌最多，其次为金黄色葡萄球菌。近年来，众多文献报道，IE的病原菌发生了较大的变化，且存在地域差异。国外文献报道，链球菌属下降到36.2%，葡萄球菌属的比例上升到36.3%，且超过前者居于首位[7]。但国内大多数文献报道仍然以链球菌属细菌为主，本研究支持国内文献仍以链球菌为主的报道[6，8-11]。尽管该研究支持IE病原菌在局部地区的分布没有显著变化，但随着抗菌药物的大规模应用及滥用，监测评估IE病原菌分布的演进，特别是耐药性的变化，非常必然。

药敏试验提示：主要菌株链球菌和葡萄球菌的耐药性已经相当普遍，小部分药物耐药性低于10%，特殊使用级抗菌药物如万古霉素、达托霉素或利奈唑胺尚未出现耐药。广泛耐药性的存在，使药敏试验越来越成为治疗的前提，经验治疗的可靠性变差。