主动脉夹层“301分型”推动远端腔内技术发展

潘锋

由中国医师协会、中国医师协会血管外科医师分会主办，首都医科大学附属北京安贞医院承办的“中国医师协会血管外科医师分会第二届学术年会（CAVS2020）”，2020年8月19～22日以网络会议形式召开，年会设置的5大会场同时在线直播，学术内容涵盖腹主动脉、胸主动脉、颈动脉、下肢动脉、内脏动脉、血管通路、血管与肿瘤、腔静脉与内脏静脉和青年医师专场等86个专题，各专题围绕各自专业领域的临床进展与多学科协作、手术和诊疗技术演示与培训等，邀请了260位知名专家进行了学术报告或演示。CAVS2020全方位展示了当今国内外血管外科领域的最新成就和发展趋势，点击总量超过54万人次，参会者足不出户就能学习、交流、分享到大咖学术演讲和手术演示，CAVS2020为提高血管外科医生综合能力和临床实践能力提供一个了高水平的学术交流平台。

2020年7月1日中国医师协会血管外科医师分会副会长、解放军总医院第一医学中心血管外科/全军血管外科中心主任郭伟教授团队，在Mayo Clinic Proceedings杂志发表B型主动夹层“301分型”的研究论文。郭伟教授应邀在CAVS2020上做了题为“‘301分型的历史背景与临床意义”主题演讲，郭伟教授介绍“301分型”是对Stanford B型主动脉夹层分型的改良，“301分型”是以胸段真假腔相对空间位置关系为基础而建立的，对于B型主动脉夹层腔内修复术方案的制定及术后的预后和随访等具有临床应用价值，将推动远端腔内技术的发展。

主动脉夹层分型发展史

郭伟教授首先介绍了主动脉夹层分型的历史和发展历程。Debakey分型和Stanford分型诞生于20世纪六七十年代，这两种分型在处置主动脉夹层时具有简单快速地指导开放手术和保守治疗治疗的价值，但对于血管腔内治疗的临床指导意义有限。血管腔内治疗时代到来后，很多专家认为有必要制定新的主动脉夹层分型方式以适应腔内治疗的需求，其中就包含了M.D.Dake等提出的DISSECT分型。DISSECT分型将主动脉夹层的基本解剖学和临床特征结合起来，共包含6个因素即夹层持续时间、破口位置、主动脉直径、夹层累及范围、临床并发症、假腔血栓化及其范围。DISSECT分型可用于腔内治疗的临床指导，但不能满足腔内治疗的预后指导，如动脉重塑和远期预后等。SVS/STS主动脉夹层分型主要基于破口位置与累及范围，是对Debakey分型和Stanford分型的拓展并同时融合了腔内治疗的理念，增加了锚定区的概念，有利于指导腔内锚定区的选择，但同样也不能满足对腔内治疗预后的指导。

郭伟教授介绍，研究表明Stanford A型夹层3天死亡率可达70%，Stanford B型夹层约75%可以渡过急性期。渡过急性期的Stanford B型夹层5年生存率可达50%～60%，10年生存率10%～20%，其中绝大部分患者将发展为慢性夹层动脉瘤，Stanford B型夹层若不处理，其自然转归过程平均每年整体以3毫米速度生长。此外有研究表明，接受腔内治疗的B型夹层远期远端瘤样扩张相较于自然转归并无改善。主动脉扩张是TEVAR术后最常见并发症，既往分类方法不能有效预测TEVAR术后主动脉扩张的发展情况。

全军血管外科中心团队通过分析以往患者，评估了假腔的胸段分支动脉（TFLBs）情况，提出假腔反流血与胸主动脉扩张有关这一假设，率先在国际上报道了术前起源于TFLBs是胸主动脉扩张的独立危险因素。但使用TFLBs进行人群风险分级存在计数耗时费力、过于依赖CTA质量和衡量标准不清等问题，因此临床上亟需找到可以间接反映TFLBs数量的方法。

“301分型”原理和临床价值

郭伟教授介绍，肋间后动脉占胸段分支动脉多数，起源于假腔的胸段分支动脉数量约等于起源于假腔的肋间后动脉数量。肋间后动脉起自胸主动脉后内侧，因此起源于假腔的肋间后动脉计数可得出真假腔相对空间位置关系。主动脉夹层“301分型”根据起源于假腔的胸段分支动脉的解剖特征，将夹层分为3个分型，可涵盖所有解剖类型的Stanford B型主动脉夹层（单纯腹主动脉夹层除外）。具体分型方式是，B1型为真腔紧贴脊椎下行，TFLBs数量最少，胸主动脉扩张风险最低;B2型为真假腔呈半螺旋或螺旋形态贴脊椎下行，TFLBs数量居中，胸主动脉扩张风险居中;B3型为假腔紧贴脊椎下行，TFLBs数量最多，胸主动脉扩张风险最多。

为验证“301分型”对B型主动脉夹层TEVAR术后预后预测有效性，郭伟教授团队开展了一项双向、觀察性、多中心研究，共纳入2011年1月1日～2016年12月31日间接受TEVAR治疗的201例患者，其中B1型62例，B2型115例，B3型24例，平均随访时间26.4个月。研究发现，B3型24个月累积免于胸主动脉扩张的比例为0.58，B2型为0.75，B1型为0.9。在多变量Cox回归模型中以B1型为参考，B2型和B3型是胸主动脉扩张的独立风险因素。研究者认为，“301分型”是在腔内修复术时代对Stanford B型主动脉夹层分型的改良，改善了TEVAR术后TBAD患者的风险分层。

郭伟教授分析道，B1型假腔位于主动脉前侧，假腔下行至腹主动脉及腹腔干、SMA起始阻力，假腔势能损失大或出现内脏破口导致假腔血回流至真腔，夹层被迫旋转或终止下行，夹层累及范围小，远端破口少，假腔供血的分支动脉少，因此腹主动脉扩张的风险较低。B3型假腔位于主动脉后侧，假腔下行至腹主动脉无腹腔干和SMA的阻力，仅有腰动脉阻力。假腔势能无明显损失，夹层继续延后壁下行，夹层累及范围大，远端破口多，假腔供血的分支动脉多，因而腹主动脉扩张风险较高。

郭伟教授说，“301分型”的潜在临床价值一是指导影像随访，对B2和B3型患者TEVAR术后均需严密影像随访，而B1型患者可适度放宽随访密度。二是有助优化TEVAR个体化治疗方案，B1型患者推荐标准TEVAR术式，B2和B3型患者可选择更为积极的TEVAR治疗策略。主动脉夹层“301分型”是用于判断TEVAR术后转归的分型方式，可用于指导TEVAR术后随访，指导手术时机的选择，可指导手术方案设计，有利于推动远端腔内技术的发展。

主动脉腔内修复面临挑战

主动脉腔内病变修复仍是当前血管外科面临的重要问题之一，在VINNOVA 2020上郭伟教授分享了主动脉腔内面临的问题和解决方案。郭伟教授认为，重要分支的腔内重建是EVAR/TEVAR等腔内技术面临的最重要的挑战，解决了重要分支的腔内重建问题即解决了锚定区问题，就可以减少或避免内漏等一系列并发症的发生。重要分支重建面临的问题自下而上包括，髂内动脉的同时覆盖可能引发严重并发症，短瘤颈的腹主动脉瘤面临肾动脉的重建问题，近肾的腹主动脉瘤面临肾动脉和肠系膜上动脉的重建问题，胸腹主动脉瘤面临腹腔干、肠系膜上和两侧肾动脉的重建问题，弓部病变的处理面临弓上三分支的重建问题等。

郭伟教授介绍，目前临床有多种主动脉分支重建解决方案：一是腔内重建髂内动脉的中国方案。由于髂内动脉管腔狭窄不适于多种器材的联合使用，因此相较于“烟囱”技术和平行支架技术，分支支架是解决这一难题的最优方案，我国研发的Lifeflow髂动脉分叉支架系统已经基本解决了腔内重建髂内动脉的难题。

二是开窗技术重建内脏动脉。对于短瘤颈、近肾腹主动脉瘤，国际上专家的意见倾向于定制开窗支架，但该方法存在的最大局限性在于支架的定制需要严格依据患者解剖情况，因此耗时长且该方法适应证严格，很多患者不适用。制式产品p-Branch的问世即是为了适应更多解剖形态，但目前关于p-Branch的研究文献数量少，未有支持p-Branch的有效有利证据，因此在解决内脏动脉的重建问题上可能需要新的思路和新的技术。

三是胸腹主动脉瘤解剖变化复杂，现有技术均未能有效解决内漏问题，全军血管外科中心团队设计的“混合分支支架型血管”支架G-Branch较于其他同类型支架，适用于更多解剖形态的病变。这种支架在主体支架内预置两个内嵌支架，两侧预接一对短支架以重建腹主重要分支动脉，其优点一是可以实现完全腔内技术下分支血管重建，避免大范围切口;二是整个手术当中各脏器持续存在血供，不会发生热缺血问题，现已完成全球首例植入手术。

四是胸腹主动脉夹层的处理较动脉瘤更为复杂，目前尚无行之有效的处理方法。胸腹主动脉夹层往往存在真假腔共存的解剖结构且真腔较假腔更小，在狭窄的真腔中进行腔内治疗的难度较高。夹层远端存在的多裂口也是夹层处理的难点之一，使用长支架覆盖自锁骨下至髂内动脉势必造成截瘫的概率较高，全军血管外科中心团队设计的EndoPach支架可依靠其圆盘结构封堵裂口。

五是左锁骨下动脉重建方案。大量主动脉弓病变患者仅需重建左锁骨下动脉，目前国内外均有针对这一需求的产品设计，其中全军血管外科中心团队设计的WeFlow-Tbranch同样采取内嵌方式，其内嵌开口和输送系统有别于国内外其他设计。

六是主动脉弓腔内重建。全军血管外科中心团队设计的模块内嵌主动脉弓覆膜支架系统WeFlow-Arch的设计理念是，能保证手术操作过程中脑血流不受影响，尤其适用于主动脉弓夹层真腔狭小的病变。

郭伟教授认为，主动脉腔内修复的核心问题是锚定区问题，而解决锚定区问题的核心是分支血管的腔内重建。腔内重建分支血管的主流技术是开窗和分支支架技术，分支技术可以更好地避免内漏等并发症的发生，内嵌分支技术解剖适应证的范围更广，适用于管腔狭小的病变，胸腹主动脉病变的整体解决方案在于针对不同部位研发新的支架器材。

郭伟教授说，学科发展有两个维度，一是宽度，二是高度，两者相辅相成。宽度是指学科的普及度、推广度，如学科的医生数量、治疗的疾病范围、得到有效治疗的患者数量等。一个学科要发展首先要有宽度，没有宽度，就不可能有高度。同时，一个学科要发展还要有高度，一个学科如果没有高度是走不远的，高度就是创新。纵观任何一个学科的发展历程，每一次巨大的变革都是由关键点的技术创新所带来的革命，包括移植外科、微创外科以及目前血管外科的腔内治疗。正是由于器材设备等多方面的创新突破，才成就了许多学科的巨大进步，技术创新是一个螺旋上升不断成长和扩大的过程，是学科的高度。纵观我国血管外科發展历程，现在医生群体和病患群体的体量已经和20年前截然不同，在全球也位列前茅，宽度积累是够的。但郭伟教授坦言，在学科的高度上我国血管外科的发展与世界最先进国家的血管外科技术发展相比，还存在差距。

中国血管外科发展之路

大会主席、中国医师协会血管外科医师分会会长、首都医科大学附属北京安贞医院血管外科陈忠教授以“当前形势下中国血管外科的未来发展之路”为题发表了主旨演讲。

陈忠教授说，我国血管外科从无到有、从小到大经历了艰辛的发展历程，经过几代人的不断努力，血管外科专业委员会也从外科领域下的分支学科成长为独立的专业学科。中国血管外科医生队伍由30年前的几十人发展至今已过万人，速度之快，数量之大令人欣喜。但也应该认识到与血管外科疾病庞大的患者人群相比，血管外科的学科建设还有巨大的发展空间和发展需求。血管外科学科建设要从每个医院的血管外科做起。血管外科医师分会的发展要依靠全体血管外科医师共同珍惜和努力，血管外科人才培养即血管外科专科医师的规范化培训与准入制度更是重中之重。

陈忠教授说，在各个交叉学科的竞争中，血管外科医师要在做好自己可开展工作的基础上，有机结合各地区医疗状况和患者疾病特点，根据自己的真实业务水平和外部条件积极开展更多的工作，不断开阔视野，拓宽治疗领域。学科开展工作之初要强调规范化诊疗，尽量减少并发症和降低死亡率是学科建设站稳脚跟的基础。正视竞争、加强合作是变恶性竞争为良性竞争、多学科共赢的发展模式。

陈忠教授认为，新冠肺炎疫情在世界范围内的肆虐给人们的工作和生活带来了巨大的影响，医生和患者同样身在其中。一是学术活动由线上交流替代了以往的线下交流而成为主流，专业领域深层次的交流受到很大影响，如何弥补线上会议的不足是今后学术交流必须正视的问题。二是患者就医模式发生改变，由于人员流动受到限制，对外地患者就医占比较大的省、市级医院产生了较大的冲击，网络就医和基层就医模式提前到来，进一步凸显城乡医疗水平综合平衡发展的重要性。三是医疗耗材可能面临短缺风险，目前国内医疗耗材严重依赖进口，当前国际环境下使医疗耗材成品甚至原材料的供给面临极大的不确定性。自力更生求实创新推动医疗器械本土化，鼓励国产医疗器械创新和发展是解决这一难题的根本办法，也是国内学科领域专家、临床医生、研究人员以及企业的共同努力方向。

陈忠教授指出，中国血管外科未来发展之路是加强学科建设，促进学科发展;扩大治疗领域，不能有所偏颇;因地制宜、因人而异地开展专业工作;开展多学科合作、互相取长补短;施行专科医师规范化培训和准入，科学化、专业化地培养专业人才;适应新形势，积极推动网络医疗;鼓励创新，加速推动耗材本土化。陈忠教授说，纵观血管外科的发展历程，学科的高度和技术的原创性是直接相关的，而技术的原创性则取决于器材的原创性，一定要在发展“新器材，新理念”方面下功夫，要有更高更强的原创性成果，要“创他人未创之器材，治他人不治之症”，这样才能引领一个学科不断向前发展。

专家简介

郭伟，教授，博士生导师，主任医师，现任解放军总医院第一医学中心血管外科/全军血管外科中心主任。任中国研究型医院学会血管医学专委会主任委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会主任委员，中国医师学会血管外科医师分会副会长，海峡两岸医疗技术交流学会血管外科专委会候任主任委员，北京医学会血管外科分会候任主任委员，中华医学会血管外科及生物工程分会副主任委员等职务。