护理模式在肿瘤患者护理工作中的应用研究进展

陈春霞 黄傅荔 王芳

【摘要】 肿瘤患者一经确诊均会出现恐惧、抑郁、焦虑等负性情绪，且治疗会带来一系列并发症。60%的晚期肿瘤患者均会出现疼痛，其中三分之一的患者为重度疼痛，严重影响患者的生存质量;肿瘤患者的身心状态及对待死亡的态度不能被全面系统地评价，导致其得不到应有的临终关怀照护。临床许多护理模式的实践研究旨在应对和解决这些问题，本文就护理模式在肿瘤患者护理工作中的应用进行综述。

【关键词】 护理模式 肿瘤患者 应用

[Abstract] Cancer patients always have negative emotions after diagnosis， such as fear， depression， anxiety， etc. Meanwhile， treatment will also cause a series of complications. 60% of patients with advanced cancer have pain， a third of them are with severe pain， which seriously affects the patients life quality. The physical and mental status of cancer patients and attitude towards death can not be comprehensively and systematically evaluated. Then patients with cancer can't receive proper hospice care. The practical research of many clinical nursing models were designed to deal with these problems. This paper was to review the application of nursing models in the nursing work of cancer patients.

[Key words] Nursing model Cancer patients Application

First-authors address： Second Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.043

据《2015年中国卫生和计划生育年鉴》的统计显示，2014年恶性肿瘤为我国城乡居民死亡原因首位[1]。患者一经确诊均会出现恐惧、抑郁、焦虑等负性情绪，使患者的内分泌、循环、神经系统受到负面影响，治疗效果下降，预后不良[2]。外科手术、放疗、化疗以及基因治疗等治疗方式的选择通常由肿瘤临床分期来决定。但不管哪种治疗，均会带来一系列并发症：接受放化疗的患者会出现疲乏、睡眠障碍、食欲不振、体重减轻、呕吐、疼痛、便秘等系列症状[3]，主要因为放射性物质及化学药物毒性导致。导致患者不适，影响进食，致营养状况低下，影响疾病恢复[4]。外科治疗的肿瘤患者在术后由于过度紧张、担心、恐惧，致交感神经机能亢进、机体代谢增快、血压升高、心跳加快等，影响术后恢复[5]。大部分肿瘤患者仅是延缓疾病进展，延长生存时间。因此，在人生的最后阶段，他们都在极度痛苦、恐惧、担心、猜疑中度过。每位肿瘤患者终末期必须面对生命质量的下降和死亡的逼近。由于肿瘤细胞的浸润，近60%的晚期肿瘤患者均有疼痛，其中三分之一的患者为重度疼痛[6]，严重影响了患者的生存质量。在护理肿瘤患者时，患者内心面对死亡的感受不能被医护人员及家属感同身受，因此，肿瘤患者的身心状态及对待死亡的态度不能被全面系统评价，导致患者得不到应有的临终关怀照护[7]。

患者的心理状态与免疫、内分泌活动息息相关，如果患者的心理状态提升，则其免疫功能、内分泌功能均能出现不同程度的改善，疾病治愈速度加快，总体病程缩短[8]。对于肿瘤患者的护理，不仅要关注其疾病的转归情况，还应关注其心理感受、精神支柱以及社会支持等因素的变化[9]，改善临终患者的生命质量，增强治疗的信心和勇气，以及对死亡的认识，减轻面对死亡逼近时的恐惧和逃避心理[10]。因此，如何采取有效措施減少肿瘤患者负性情绪、缓解疼痛及其他痛苦生理状况，有尊严地度过余生，是医护工作者最关心的问题[11]。临床许多护理模式的实践研究旨在应对和解决这些问题，现就这些护理模式在肿瘤患者护理工作中的应用进行综述，旨在找到更好提高护理质量的方法，全程、全系统落实细致、人性化的护理，促进疾病快速恢复、提升肿瘤患者生存质量、临终体验，使肿瘤患者坦然面对和接受死亡，缩短住院时间，减少费用。现综述如下。

1 护理模式的关注点

1.1 改善患者的生理状况，提高自护能力，提升生存质量 通过个性化的镇痛方案、营养措施落实和抗感染等对症治疗，积极控制和减少肿瘤晚期患者的不适感和痛苦。以服务质量为抓手：增强服务意识、改善服务态度、简化服务流程提升肿瘤患者的就医体验，降低医疗成本、减轻患者经济负担，提高服务质量。通过对患者循序渐进地进行疾病相关的用药、饮食、康复指导及心理干预，使患者逐渐形成良好的健康行为[12]。采用多学科护理会诊的方式创立快速康复外科护理模式，全程、精准地对患者围术期护理进行指导，给予术后早进食，早下床活动，以有效促进肠功能恢复，以加速血液循环，利于伤口愈合，减轻患者病痛，减少并发症，加快康复，节约医疗资源[13]。Orem护理模式在恶性肿瘤放疗期间的应用，促进患者主动正确进行口腔护理，有效控制口腔黏膜炎的发生[14]。

1.2 精准护理措施的循证和落实 通过临床研究的Mate分析进行系统评价，得出证据级别，用于评价治疗或筛查的证据质量：按快速康复外科推荐方法进行循证、具体组织落实，进行围术期护理[15]。术前全面细致收集患者资料和知识宣教，使患者具有更好的生理状态，更快恢复正常的生活质量[16];术前代谢准备充分，禁食6 h，术前2 h口服10%葡萄糖500 mL后，禁饮;非常规肠道准备[17];使用加温毯等维持术中机体核心温度≥35 ℃[18];合理的镇痛模式（术后48 h低剂量局麻药硬膜外连续给药，口服非甾体抗炎药）患者的痛觉体验改善;尽早合理的营养支持和活动，促进胃肠功能恢复，麻醉清醒后即可饮水10～50 mL;肠鸣音恢复后可进流食，术后24 h可进普食;限制式液体管理，等容输液;以充分的证据为护理措施落实的依据，降低了患者并发症的发生率，术后康复时间缩短，患者的满意度提高，也节约了医疗资源。将循证研究结果结合科室情况，形成的协同护理方案：由口腔科医生，肿瘤科医生指导下，责任护士，患者及家属共同加入的协同护理中，患者自护能力提高，实现了口腔状态自我评估和预防控制，自我护理使患者掌握自我识别口腔黏膜问题的能力，养成口腔清洁习惯，使患者的口腔健康得以保障[19]。

1.3 预防和应对治疗过程中可能的问题（并发症） 在责任制整体护理中应用改良护理模式对不同时段头颈肿瘤患者术后引流液的计量计时的精确观察和量化，能及时发现和处理并发症，保证患者的术后安全[20]。在化疗药物使用中以循证为证据，结合护理专业技能和临床经验，充分考虑患者的价值和需求，在医嘱正确合理使用化疗药物基础上，制订全面的护理方案，避免护理盲目性，使肿瘤患者化疗时不良反应的发生率有效降低，减轻患者痛苦[21]。

1.4 改善患者的负性心理，坦然接纳疾病、面对死亡 充分尊重患者的生存意义、价值与权利以及需求，理解患者的情绪和应对方式，是人文关怀的核心[22]。在循环改进护理模式中，小组成员通过调查发现，影响患者化疗期间心理状态的主要因素：对化疗认知不足、化疗毒副反应、家属的探视不足及对生命安全的担心。结合科室情况、患者情况以及相关专家的意见提出改进护理措施，改善患者的认知，帮助患者同疾病和解，并重新体验生命意义，积极应对疾病及治疗，改善负性情绪[23]。

2 护理模式的主导者

2.1 主导者 护士为主体，实施和落实护理措施，采用责任制整体护理模式，以患者为中心，为患者提供最优质、更专业化的整体护理。使护理人员责任心增强，有序进行护理工作，使患者安全得到保障[20]。

2.2 医护和心理专家 在多学科协助模式中强调护士积极参与患者的治疗决策，要求护士积极主动地观察病情、反馈情况、加强与各专科医生及技术人员沟通，优化、整合医疗资源，使患者利益最大化[24]。在基于同质医疗理念的护理模式中：设置顾问护士作为主导者，加强医护沟通，对各环节护理工作全面质控，确保患者获得同质化医疗护理服务，这样的一体化医疗护理团队，医护高度协作模式大大提升了医疗护理的质量与效率[25]。

2.3 赋能护理 医护、心理专家、多学科协作并充分发挥患者及家属的作用。开发、利用自身潜能使患者对生活自我控制，满足自身需求，使患者战胜疾病的信心增强，促进康复[26]。转变家属的旁观者角色，充分重视其作用，使家属认识到掌握健康知识、患者病情、治疗、护理以及心理支持对患者的重要性。教会家属在饮食营养支持、并发症防护、生活护理方面的各项护理技能，鼓励其积极参与。护理人员及时评价家属的护理技能，做到问题及时发现和解决。在HHN护理模式中，医、护、家属三方共同协作，通过放松训练、支持性互助，提供心理、社会支持，淡化治疗，减轻患者的心理痛苦程度，加强生理护理干预缓解患者疼痛，弥补了医院单方面临终护理的不足，提高晚期患者临终期的生命质量[27]。

3 护理模式落实的步骤

通过量表等评估手段全面收集、分析和评估患者的生活质量、心理装填、对疾病知识了解等;进行人员培训（护士、患者、家属）;措施的选定：知识指导、技能指导、宣教，正确认识基本疾病知识;认知干预，引导、暗示、讲解;心理调适的方法。并进一步强化训练。观察效果的体现。修正措施，循环改进。

4 护理模式具体落实的护理措施

4.1 疼痛管理 根据循证依据结合病情、科室情况等，遵医嘱用药、按规范定时定次进行疼痛评分，评估疗效和不良反应，及时汇报医生调整用药方案;通过穴位按摩;中药泡脚;使患者疼痛最大限度降低，控制疼痛评分在3分以下，每天爆发痛少于3次，疼痛滴度不超过3 d[28]。

4.2 生活护理 及时整理床单元;选择舒适卧位;指导患者着宽松、棉质衣物;协助患者吃饭、洗漱、清理二便;操作中注意保护隐私;护理操作熟練，动作轻柔等使患者感觉舒适。

4.3 环境护理 保持病房整洁、安静、舒适以及空气清新，维持室内温度在21～22 ℃，湿度在55%～65%。

4.4 知识宣教 由专业医护人员介绍医院环境、制度、医护人员，消除陌生感，同时讲解疾病的发生、发展、治疗措施、注意事项、治疗成就，护理重要性，鼓励患者及家属主动参与到治疗和护理中。

4.5 有效沟通的方法 开放性沟通，有针对提供信息，使患者舒适，适时提供健康指导。将人文关怀作为医患沟通的重要内容，正确处理医患矛盾，促进新形势下的社会和谐稳定。

4.6 心理干预方法 音乐疗法，提升了患者愉悦感，保证患者在情感及生理状况方面的稳定性[29]。具体方法：为患者营造安静的环境，选择其喜爱的钢琴曲，以纯乐器演奏为主。指导患者取平卧位，让其将左手置于腹部，右手置于胸部，嘱其用力吸气，左手感受腹部上抬至最高点后，屏气2 s，再经口缓慢呼气，感受胸部上抬至最高点后，再重复吸气及呼气循环运动，吸气与呼气时间比为1︰1，呼吸频率为3～5次/min。在患者进行10 min的腹式呼吸后，由专人在一旁话白，引导其想象自己身处广袤的大自然中，感受周边一切生灵的气息，包括风声、雨声、鸟鸣音、风吹树叶的声音等。自患者进入冥想状态后，护士再次以通俗的口吻向其讲解日常自我照护注意事宜，介绍一项事宜后，停顿10 s，以促进患者短时记忆的形成及巩固。该项干预方式的训练时间控制在30 min内，1次/d。

4.7 社会支持 鼓励患者诉说有成就感的事件，鼓励患者家属多陪伴，积极阳光的语言开导，增强安全和归属感。

5 护理模式落实的评价

观察指标：心理量表焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、医院焦虑抑郁量表（HAD）、ZUNG量表;生活质量量表，生活质量量表（SF-36）、肿瘤患者生命质量测评表（QOL-C30）、诺丁汉健康量表（NHP）;自我护理能力量表（ESCA）;睡眠（PSQI）;生命意义研究量表;死亡态度量表（DAP-R）;住院时间、满意度等[30]。

总之，通过各项护理模式在肿瘤患者的临床护理工作中的实践，促进了疾病的恢复，满足肿瘤患者症状缓解、疼痛的控制，使患者的自护能力提高，改善临终患者对疾病和死亡的认知和体验，在延缓生存质量下降的前提下，以积极的心态逐渐平静接受疾病的现状和死亡的临近。让患者和家属做好各方面的准备，始终保护患者生命尊严，使临终患者感知生命的尊严及其弥留之际对生存的社会意义，进而减轻死亡恐惧，达到善终的目的。也加强了护理队伍的专科建设，提高了护理人员工作积极性，提高综合素质。

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（收稿日期：2020-02-18） （本文编辑：程旭然）