自我管理教育在糖尿病视网膜病变患者中的应用观察

张雪英 代蓉 黄冬兰 谭振琴 李瑜明 曹柳

【摘要】 目的：探討自我管理教育在糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）患者中的应用效果。方法：采用整群抽样法选取2018年1月-2019年1月本院眼科收治的100例DR患者，按照随机数字表法分为观察组（n=50）和对照组（n=50）。对照组给予常规护理管理方法，观察组在对照组的基础上给予自我管理教育，两组均干预6个月。比较两组干预前后空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、自我管理能力、糖尿病知识掌握情况及干预后DR进展程度。结果：干预后，两组FPG、HbA1c、LDL均低于干预前，且观察组均低于对照组（P<0.05）。干预后，两组HDL均高于干预前（P<0.05），而两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组知识、态度、行为评分及自我管理总分均高于干预前，且观察组均明显高于对照组（P<0.05）;干预后，两组糖尿病、高血压、高血脂、药物使用和一般知识评分均高于干预前，且观察组均明显高于对照组（P<0.05）;干预后，观察组DR加重比例低于对照组（P<0.05）。结论：对DR患者进行自我管理教育，能有效提升其自我管理能力，控制患者血糖、血脂水平，降低DR的加重风险。

【关键词】 自我管理教育 糖尿病视网膜病变

[Abstract] Objective： To explore the effect of self-management education in diabetic retinopathy （DR）. Method： A total of 100 patients with DR admitted to our hospital from January 2018 to January 2019 were selected by cluster sampling. According to the random number table method， they were divided into observation group （n=50） and control group （n=50）. The control group was given routine nursing management methods， and the observation group was given self-management education on the basis of the control group， two groups were intervened for 6 months. Fasting blood glucose （FPG）， glycated hemoglobin （HbA1c）， low-density lipoprotein （LDL）， high-density lipoprotein （HDL）， self-management ability， diabetes knowledge and DR progression after intervention were compared between the two groups before and after intervention. Result： After intervention， FPG， HbA1c and LDL in two groups were lower than those of before intervention， and the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After intervention， HDL of two groups were higher than those of before intervention （P<0.05）， but there was no significant difference between two groups （P>0.05）. After intervention， scores of knowledge， attitude， behavior and total score of self-management in two groups were higher than those before intervention， and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， scores of diabetes， hypertension， hyperlipidemia， drug use and general knowledge in two groups were higher than those of before intervention， and the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After intervention， the proportion of DR aggravation in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： The self-management education for DR patients can effectively improve their self-management ability， control the level of blood glucose and blood lipid， and reduce the development risk of diabetic retinopathy.

[Key words] Self-management education Diabetic retinopathy

First-authors address： Shaoguan Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.022

糖尿病視网膜病变（diabetic retinopathy，DR）作为糖尿病患者最主要的微血管并发症之一，其发病取决于糖尿病的患病时长、血糖、血压及血脂的控制情况等，且呈现进行性发展，是导致糖尿病患者视力受损甚至失明的主要原因[1-2]。目前我国视网膜病变人群在糖尿病患者中占比24.7%～37.5%[3]。对于疾病相关知识的掌握情况从一个侧面反映了DR患者在疾病方面的自我管理能力。然而，由于知识水平和医疗资源的限制，相当部分患者对有关知识的掌握仅来源于住院期间医护人员的传授，对视网膜病变的危害认识不足，未进行及时治疗，贻误治疗时机[4-5]。因此，如何帮助患者建立有效的自我管理能力，提高遵医行为，是当前能够延缓DR疾病进程急需解决的问题之一。本研究对2018年1月-2019年1月本院眼科收治的DR患者展开自我管理教育，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用整群抽样法选取2018年1月-2019年1月在本院眼科收治的100例DR患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄≥18周岁;（2）符合2型糖尿病伴随视网膜病变的诊断标准;（3）非增殖期眼，且未行眼内注药治疗;（4）首次入住眼科;（5）无认知功能障碍。排除标准：（1）合并其他器官的严重疾病;（2）中途失访、死亡或主动退出研究者。按照随机数字表法分为观察组（n=50）和对照组（n=50）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理管理。包含血糖监测指导、疾病知识讲解、饮食运动方式、用药注意事项等健康教育，并参加社区体格检查等卫生服务活动。观察组在对照组基础上给予自我管理教育。（1）为患者建立健康档案，记录其基本情况，同时对患者展开全面评估，了解患者病情、对疾病的认知程度、自理能力、饮食运动情况以及情绪改变等;（2）对患者实施一对一自我管理教育，包含疾病基础知识、相关饮食运动指导、用药护理、并发症的预防，还包含患者情绪管理、告知患者血糖、血压及血脂监测的重要性等，强化其自我管理的意识，并帮助患者建立符合其自身病情和生活习惯的个性化自我管理方案;教育过程中注意倾听患者的倾诉，保持患者正常的情绪反应，并制定个性化的饮食和运动方案。（3）通过多样化形式开展患者的自我管理教育，如开展《糖尿病视网膜病变患者自我管理教育》专题讲座，内容涵盖糖尿病及DR的相关知识、情绪管理、饮食管理、运动管理、用药管理、对血糖、血压和血脂的监测指导，告知各项血液指标异常对DR患者的危害、如何实施治疗性生活方式的干预，并转录为微课，通过微信发送给患者或家属，以便反复观看、学习;将课件内容制作成宣教手册，供患者离院后巩固掌握;同时，联合社区活动、社区宣传等形式。（4）以患者乐于接受的形式定期对患者进行离院随访，随访形式为电话跟踪指导，了解患者自我管理行为的落实情况以及出现的问题，并再次强化教育，注意过程中保持耐心，必要时重复讲解，直到患者理解，并复查血糖等各项血液指标控制情况和视网膜病变的进展程度，良好的结果可以使患者自我管理行为得到强化，增加其持续自我管理的信心。两组均干预6个月。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组干预前后血液生化指标。包括空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白（LDL）及高密度脂蛋白（HDL）。检验前告知患者至少空腹8 h以上，抽取静脉血，FPG、LDL、HDL通过全自动生化分析仪（日立7600型，日本）检验，HbA1c采用高效液相色谱法（VariantⅡ血红蛋白检测仪，美国）测定。（2）比较两组干预前后自我管理能力。干预前后采用糖尿病患者自我管理知识、态度、行为（KAB）评价简化量表对两组的自我管理能力进行评价，该量表Cronbacha=0.83，具有良好的信效度。共包含42项条目，分为知识（22条目）、态度（5条目）、行为（15条目）3个维度，知识维度计分方法：选择“是”或“正确”得1分，“否”或“不正确”得2分，“不清楚”得0分;态度维度采用5级评分法;行为维度中，有4项采用3级评分法，11项采用5级评分法[6]。总分为所有条目得分之和转换为0～100分标准分，分数越高自我管理能力越好。（3）比较两组糖尿病知识掌握情况。采用中文版糖尿病、高血压、高血脂知识量表（DHL）评估两组糖尿病知识掌握水平，包括糖尿病、高血压、高血脂、药物使用和一般知识5个维度，共28个条目。每个条目包括“对”“错”“不知道”三个选项。正确答案为1分，答错或答“不知道”为0分，各维度总分转换为百分制，分数越高表明患者对糖尿病知识掌握越好。（4）比较两组干预后DR进展程度。非增生型DR分级标准参考2002年DR国际临床分级标准：轻度，仅有微动脉瘤;中度，有微动脉瘤，以及轻于重度非增生性DR的症状;重度，符合以下任意一项：①4个象限中每个象限内均出现不少于20个微动脉瘤或出血斑;②至少2个象限出现静脉串珠样改变;③≥1个象限存在视网膜内微血管异常，由眼科医师为患者诊断其视网膜病变的进展程度，判断是否加重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男26例，女24例;年龄36～68岁，平均（52.33±2.76）岁;文化程度：初中及以下23例，高中11例，大专及以上16例;糖尿病病史8～12年，平均（10.66±1.04）年;DR分期：Ⅱ期31例，Ⅲ期19例。对照组男27例，女23例;年龄34～69岁，平均（52.25±2.63）岁;文化程度：初中及以下18例，高中12例，大专及以上20例;糖尿病病史8～13年，平均（10.79±1.13）年;DR分期：Ⅱ期23例，Ⅲ期27例。两组性别、年龄与文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组干预前后血液生化指标的比较 干预前，两组FPG、HbA1c、LDL及HDL比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组FPG、HbA1c及LDL均低于干預前，且观察组均低于对照组（P<0.05）;干预后，两组HDL均高于干预前（P<0.05），而两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组干预前后自我管理能力比较 干预前，两组知识、态度、行为评分及自我管理总分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组知识、态度、行为评分及自我管理总分均高于干预前，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组干预前后糖尿病知识掌握情况比较 干预前，两组糖尿病、高血压、高血脂、药物使用和一般知识评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;干预后，两组糖尿病、高血压、高血脂、药物使用和一般知识评分均高于干预前，且观察组均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组干预后DR进展程度比较 干预6个月后，观察组视网膜病变加重比例为22.0%（11/50），明显低于对照组的46.00%（23/50），差异有统计学意义（字2=6.417，P=0.011）。

3 讨论

2型糖尿病作为世界普遍关注的疾病之一，其患病基数大且呈逐年增高的趋势[7]。随着病情的发展，持续的高血糖将引发视网膜毛细血管的内皮细胞增厚，局部血液循环不畅，继而导致糖尿病视网膜发生病变[8-9]。患者主要表现为视力模糊、视力下降，甚至失明，若不能对血糖、血脂等采取积极有效的控制，将会对患者身心健康及生活质量造成严重的影响[10]。然而，关于DR的健康教育普遍存在防治知识不充分、不全面，农村和偏远地区的患者受教育的机会少，教育资料单一等缺点[11-12]。据调查，DR患者自我管理水平较低，对DR的预防控制知识缺乏[13]。有学者认为，健康教育可以通过传授相关知识，改变DR患者对疾病的认知和治疗态度，从而增强其遵医行为，进而使患者实现有效地自我管理 [14-15]。也有学者认为，良好的态度是良好行为的基础，端正态度可以增强患者自我管理行为的主动性[16]。在今后的DR教育中应重视患者对疾病控制、特别是对饮食、运动、用药、血糖监测等方面态度的转变。因此，采取积极有效的自我管理教育对DR患者来说显得尤为重要。

本研究结果显示，干预后，两组FPG、HbA1c、LDL均低于干预前，且观察组均低于对照组（P<0.05）。干预后，两组HDL均高于干预前，而两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组知识、态度、行为评分及自我管理总分均高于干预前，且观察组均明显高于对照组（P<0.05）;干预后，两组糖尿病、高血压、高血脂、药物使用和一般知识评分均高于干预前，且观察组均明显高于对照组（P<0.05）;干预后，观察组DR加重比例低于对照组（P<0.05）。表明自我管理教育应用于DR患者当中，能有效控制患者血糖、血脂水平，提升其自我管理能力，延缓DR的病情进展。分析原因为：（1）自我管理教育贯穿于整个治疗过程，有助于患者对疾病知识的掌握情况，同时做到定期复查且督促患者，提升了患者疾病管理的自觉性;（2）自我管理教育使患者更加深入了解疾病的危险性，提高对血糖血脂等各项指标监测的重视程度，并且患者全程亲自参与疾病的控制，注重提升患者的院外管理能力;（3）自我管理教育鼓励患者参加社区活动，并以自身疾病管理中出现的问题为导向与病友积极交流，第一时间发现自身病情变化，并采取有效措施控制血糖、血脂在合理范围内，防止疾病的进一步发展[17-18]。

综上所述，对DR患者进行自我管理教育，能有效提升其自我管理能力，控制患者血糖、血脂水平，降低DR的发展风险。

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（收稿日期：2019-12-02） （本文编辑：田婧）