腹横肌平面阻滞与胸段硬膜外阻滞在结直肠癌根治术患者中的临床应用

伊利亚尔·买买提力 张振英 葛春林 张欣欣

结直肠癌根治术的创伤大、手术时间长，术中使用麻醉药物、手术创伤等各类刺激均会诱发机体应激反应，影响患者预后[1]。研究[2]结果显示，手术创伤可能抑制机体免疫功能，升高结直肠癌手术后患者远期肿瘤转移率和复发率。因此，有效抑制手术创伤应激导致的免疫反应对改善患者预后具有积极作用[3]。胸段硬膜外阻滞和腹横肌平面阻滞在腹部手术中均能发挥良好的镇痛效果[4]，但两者对结直肠癌根治术患者应激反应和免疫功能的影响是否存在差异尚未明确。本研究旨在比较胸段硬膜外阻滞与腹横肌平面阻滞在结直肠癌根治术患者中的临床应用效果，以及对免疫反应的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于2015年12月—2017年10月在上海市徐汇区中心医院择期行结直肠癌根治术的患者144例。纳入标准：年龄>18岁、美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级、BMI<30 kg/m2。排除标准：伴有严重心肺功能障碍、肝肾功能不全、局部麻醉药物过敏史、药物滥用史、慢性疼痛病史和凝血功能异常者。将患者随机分为2组：腹横肌平面阻滞组(腹横肌平面组)和胸段硬膜外阻滞组(胸段硬膜外组)，排除中途退出的患者，最终腹横肌平面组患者数为71例，胸段硬膜外组患者数为70例。患者年龄43～64岁，男78例、女63例，BMI 17.9～25.8 kg/m2。本研究经医院伦理委员会审核批准[伦理审批号为(2016)临审第(009)号)]，所有患者均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者均无术前用药，入手术室后监测心率(HR)、心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和经皮动脉血氧饱和度(SpO2)，开放一侧上肢静脉输液通道滴注0.9%氯化钠注射液500 mL，并实施面罩吸氧。腹横肌平面组患者于超声引导下行双侧腹横肌平面阻滞。阻滞方法：患者取仰卧位，触诊扪及其髂嵴和肋骨下缘后进行标记，消毒皮肤。将线阵探头(6～18 MHz)放置于髂嵴与肋骨下缘之间的腋前线上，待腹横肌平面清晰显影后固定探头。于探头内侧2～3 cm处行局部麻醉，使用100 mm神经刺激针逐层穿刺后到达腹横肌平面。缓慢注射0.25%罗哌卡因1～2 mL并确认穿刺针针尖位置，回抽确认后缓慢注射0.25%罗哌卡因20 mL。胸段硬膜外组患者行胸段硬膜外阻滞。阻滞方法：患者取侧卧位，选择T8至T9间隙作为穿刺点，回抽确认穿刺针针尖位置后注射2%利多卡因3 mL，观察患者血流动力学改变，确认无局部麻醉药中毒反应，测定阻滞平面，5 min后给予0.25%罗哌卡因10 mL。患者平卧后于局部麻醉下行桡动脉穿刺置管测定有创动态血压。两组患者均行全凭静脉麻醉，静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg行麻醉诱导。行经口明视气管内插管，听诊双肺确认导管位置和深度后转为机械通气，调整呼吸参数(潮气量为6～8 mL/kg、呼吸频率为12～16次/min、吸呼比为1∶1.5)，维持呼气末二氧化碳分压为35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。经静脉泵注射丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、罗库溴铵0.15～0.3 mg/(kg·h)，间断静脉注射舒芬太尼进行麻醉维持。监测脑电双频谱指数(BIS)，维持BIS值为40～60。将患者调整为头低脚高位，行右侧颈内静脉穿刺置管。若患者术中发生低血压(SBP≤80 mmHg或血压降低幅度超过麻醉前的20%)，则在维持血容量正常的前提下静脉注射麻黄素6 mg，若无好转可再次追加使用麻黄素，尽快明确低血压的原因，进行针对性的处理。若术中发生高血压(SBP≥160 mmHg或DBP≥95 mmHg或血压升高幅度超过麻醉前的20%)则静脉注射舒芬太尼5～10 μg，若无好转则静脉注射乌拉地尔25 mg。若术中发生心动过速(HR>100次/min)，在排除麻醉过浅后，予静脉注射艾司洛尔1 mg/kg。术中发生心动过缓(HR<50次/min),可静脉注射阿托品0.5 mg。

1.3 观察指标 记录两组患者于麻醉前(T0)、切皮即刻(T1)、手术开始后1 h(T2)、手术结束时(T3)、气管拔管后(T4)各时间点的SBP、DBP、HR。于T0和T3时间点抽取外周静脉血，检测皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平；检测外周血CD3+、CD4+、CD8+T细胞比例，CD4+/CD8+T细胞比值和自然杀伤(NK)细胞比例。记录两组患者术中舒芬太尼、麻黄素、阿托品的用量。记录患者气管插管的拔管时间、苏醒期躁动和术后24 h内发生术后恶心呕吐(PONV)的例数、术后首次排气时间。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组间患者年龄、性别构成、ASA分级、BMI的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 各时间点血流动力学指标比较 两组患者T1至T4各时间点SBP、DBP、HR的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点血流动力学指标的比较

2.3 应激反应和免疫功能指标比较 在T0时间点，两组间的血皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，血CD3+、CD4+、CD8+T细胞比例、CD4+/CD8+T细胞比值和NK细胞比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在T3时间点，腹横肌平面组患者的血CD4+T细胞比例、CD4+/CD8+T细胞比值均显著高于胸段硬膜外组患者(P值均<0.05)；两组间的血皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平，血CD3+、CD8+T细胞比例和NK细胞比例的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。在T3时间点，两组患者的血皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平均显著高于同组T0时间点(P值均<0.05)，两组患者的血CD3+、CD4+T细胞比例，CD4+/CD8+T比值和NK细胞比例均显著低于同组T0时间点(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组患者应激反应和免疫功能指标的比较

2.4 术中药物用量和术后恢复情况比较 两组术中舒芬太尼用量、气管插管的拔管时间、术后首次排气时间和苏醒期躁动患者例数的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。腹横肌平面组患者术中使用麻黄素、阿托品和发生PONV的患者例数均显著少于胸段硬膜外组(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组患者术中药物用量和术后恢复情况的比较

3 讨 论

硬膜外阻滞联合全身麻醉是结直肠癌根治术常用的麻醉方式之一。既往研究[5-6]结果显示，通过全身麻醉联合使用硬膜外阻滞进行镇痛来维持术中血流动力学稳定，减少阿片类药物的用量，从而降低患者PONV发生率，对行腹部手术的患者术后康复具有积极作用。腹横肌平面阻滞通过超声引导将局部麻醉药物直接注射在腹内斜肌与腹横肌之间，通过阻断前腹壁神经发挥镇痛作用[7]。本研究中，胸段硬膜外组患者术中使用阿托品、麻黄素的患者显著多于腹横肌平面阻滞组，提示结直肠癌根治术中，腹横肌平面阻滞对术中血流动力学的稳定作用可能优于硬膜外阻滞。硬膜外阻滞在抑制感觉神经，发挥镇痛作用的同时还能抑制交感神经传出纤维引起心动过缓[8]，或扩张阻力血管和容量血管引起术中低血压[9]。上述机制可能是胸段硬膜外组术中使用麻黄素、阿托品的患者多于腹横肌平面组的原因。本研究中，两组患者术中舒芬太尼用量的差异无统计学意义，表明2种阻滞方式的镇痛效果相似。

围术期应激反应是指机体在术中受到手术创伤、使用麻醉药物等刺激而发生的以交感神经兴奋和下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应，以血流动力学改变、皮质醇等激素分泌增加、糖耐量异常等为主要表现[10]。在本研究中，两组患者术后血皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素水平均较术前有不同程度增高，但两组间的差异无统计学意义。硬膜外阻滞时局部麻醉药物作用于脊髓，直接抑制伤害性刺激向中枢传导，从而发挥抑制应激反应的作用[11]。腹横肌平面阻滞在超声引导下将局部麻醉药物注射于前腹壁神经周围，通过阻滞胸7至腰1神经前支阻断伤害性刺激传导，进而抑制机体应激反应。

维持肿瘤患者术后免疫功能稳定是改善其预后的重要措施之一。Sekandarzad等[12]的研究发现，手术创伤极有可能抑制肿瘤患者术后免疫功能，甚至对患者的预后产生直接影响。目前，临床上多采用T细胞亚群分类对患者免疫功能进行评估。T淋巴细胞亚群按其表面标志物和功能的不同分为CD4+T细胞亚群和CD8+T细胞亚群，CD4+/CD8+T细胞比值降低被认为是细胞免疫抑制的重要标志[13]。本研究中，两组患者术后血CD3+、CD4+、CD8+T细胞比例，CD4+/CD8+T细胞比值和NK细胞比例较术前均有不同程度降低，但腹横肌平面组患者术后血CD4+T细胞比例、CD4+/CD8+T细胞比值均显著高于硬膜外阻滞组，提示腹横肌平面阻滞联合全身麻醉对结直肠癌根治术患者术后免疫功能影响更轻微。

术后首次排气时间常作为肠道功能恢复的标志，对胃肠道手术患者的康复尤为重要。疼痛、应激等因素会兴奋交感神经，从而抑制肠道蠕动，严重者甚至可引起肠麻痹。硬膜外阻滞和腹横肌平面阻滞均能抑制交感神经兴奋，有利于早期恢复肠道功能。本研究中，两组患者术后首次排气时间的差异无统计学意义，与王芬等[14]的研究结果一致。PONV是胃肠道手术患者术后最常见的并发症之一，不仅严重影响患者术后舒适度，由其引起的切口疼痛亦会影响患者术后康复，严重者可能导致切口撕裂等严重并发症发生[15]。本研究中，胸段硬膜外组发生PONV的患者显著多于腹横肌平面组，可能与术中使用血管活性药物引起的血流动力学改变，以及硬膜外阻滞引起的低血压有关。尽管本研究发现腹横肌平面阻滞在结直肠癌根治术患者的临床应用效果优于硬膜外阻滞，但腹横肌平面阻滞需要在超声引导下完成，且操作过程相对复杂，故其在未配备手术室超声设备的医院中开展应用受到了限制。

本研究尚存在以下局限性。①本研究历时2年，在此期间超声引导技术在临床中得到快速推广，国内外一些医院已逐步开展连续腹横肌平面阻滞，不仅可在术中发挥镇痛作用，还能持续泵注药物进行术后镇痛。单次腹横肌平面阻滞无法满足患者术后持续镇痛的需要，故本研究未比较两种阻滞方式的术后镇痛效果。②尽管本研究结果显示腹横肌平面阻滞对患者免疫功能影响更轻微，但受人力、物力所限，并未对患者的肿瘤远期复发情况进行随访。③本研究纳入的患者均为非肥胖(BMI<30 kg/m2)患者，因超声下肥胖患者的组织结构显示不清，腹横肌平面阻滞难度较大，故腹横肌平面阻滞在肥胖患者中的应用效果尚待评估。

综上所述，与胸段硬膜外阻滞相比，腹横肌平面阻滞联合全身麻醉能够减少结直肠癌根治术患者术中血管活性药物的使用，维持术后免疫功能，并且能显著减少PONV的发生。