后段眼球内金属异物不同手术方式临床疗效分析

眼球穿通伤伴球内异物是眼科常见的外伤急症，占17%～21%[1]，青壮年男性多发，以金属异物居多，特别是后段眼球内金属异物在眼球内长期存留，会导致玻璃体积血、视网膜裂孔及脱离、眼内炎、铁锈症、铜沉着症等，严重者可导致视力完全丧失、眼球萎缩。因此，早期成功取出异物成为治疗的关键。随着玻璃体切除手术的发展，这类患者可以到有效地治疗，大部分患者的视功能得到了改善。现将我院救治的82例(82只眼)后段眼球内金属异物患者的病例资料行进回顾性分析。报告如下。

资料与方法

一、对象

选取我院2015年1月至2017年12月我院收治的后段眼球内金属异物82例(82只眼)作为研究对象。纳入标准：明确的眼外伤史；眼眶CT检查均发现眼内异物并显示有伪影；眼内异物均位于玻璃体腔内或嵌入视网膜；合并眼内炎者均行一期玻璃体切除手术；随访时间>6个月。排除标准：眼内异物位于前房、晶状体内、嵌顿在球壁上或者眶内；眼内异物为非磁性异物；随访时间<6个月。患者年龄在17～72岁，平均年龄(40.79+12.35)岁，其中男性77例，女性5例，男性占93.90%。发病时间最长2个月，最短1 h，其中24 h内就诊者47例，占57.32%，72 h内就诊者67例，占81.71%。国际眼外伤分类体系按受伤部位将开放性眼外伤分为3个区域，Ⅰ区指受伤部位仅限于角膜和角膜缘，Ⅱ区受伤部位指角膜缘后5 mm的巩膜范围，Ⅲ区受伤部位指超过角膜缘后5 mm的巩膜范围，本研究中Ⅰ区损伤52例，Ⅱ区损伤10例，Ⅲ区损伤20例。异物大小：<3 mm 14例，3 mm～5 mm 45例，>5 mm 23例。异物位置：玻璃体腔39例，视网膜上43例。

二、方法

内路手术适应证：晶状体混浊、大量皮质脱入前房；玻璃体混浊、异物嵌顿于视网膜伤或被机化膜包裹；外伤性视网膜裂孔或视网膜脱离；无眼内炎。23G玻璃体切除手术取异物52例，手术方法：先缝合角膜或巩膜伤口。用Alcon生产的Constalation玻切机行标准三通道玻璃体切除术，对于合并有外伤性白或眼内炎者，首先切除晶状体，根据情况保留囊膜，以方便以后行人工晶状体二期植入。然后切除混浊的玻璃体或者积血，切除包裹异物的渗出膜，并充分游离，最后用异物钳取出异物(或电磁铁配合取出异物)。根据视网膜的损伤情况，分别给予激光光凝或冷凝，有视网膜裂孔或视网膜脱离者予填充气体或者硅油。

外路手术适应证：异物直径小于5 mm，位于玻璃体腔，且无机化膜包裹。外路巩膜切开磁吸取异物30例，手术过程：对角巩膜穿通伤者，先行角巩膜膜缝合，然后用电磁铁对异物行磁性确认并定位，在距离角膜缘4 mm 做巩膜切口，用电磁铁吸出异物，最后关闭巩膜切口。常规给予玻璃体腔注射万古霉素1 mg预防感染。对于异物取出失败及术后出现眼内炎、外伤性白内障、玻璃体积血、视网膜脱离等并发症的行二期23G玻璃体切除手术，眼内处理同内路组。

三、术后观察

所有患者术后均予全身抗生素和激素静脉给药，局部予妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏。内路组晶状体切除者38例，硅油填充者34例，气体填充者6例。外路组7例患者行了二期23G玻璃体切割手术，白内障手术18例，硅油填充者5例，气体填充者2例。术后所有患者定期复查6个月以上，对于硅油填充者视情况在3～6个月内行硅油取出，对于无晶状体眼者矫正视力0.3以上者行二期人工晶状体植入或悬吊。内路组硅油取出30例，人工晶状体二期植入32例，硅油依赖眼4例。外路组硅油取出者5例，人工晶状体二期植入18例。

四、统计学方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件进行处理，两组间异物取出成功率比较采用Fisher精确检验，视力改善情况比较、视网膜脱离发生的相关因素分析采用卡方检验，两组术前术后最佳矫正视力对比采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、异物取出成功率

两种手术方式异物取出成功率比较见表1。

表1 两种手术方式异物取出成功率对比

内路组所有患者异物均成功取出，成功率100%。外路组异物取出27只眼，失败3只眼，成功率90.00%。内路手术取异物成功率明显高于外路手术(P=0.047)(表1)。外路组3例异物未取出者均通过二期玻璃体手术成功取出异物。

二、术前与术后视力情况

两组术前与术后视力分布情况分别进行组内比较，提示两组手术前后视力分布差异均有统计学意义(内路组：Z=-4.791，P=0；外路组：Z= 4.786，P=0)，认为两种手术方式治疗后段眼内异物在视力提高方面都有效(表2)。再比较两组视力改善情况，视力改善标准：术前视力>0．1者，若随访末期视力较术前提高2行以上为视力改善。术前视力<0.1者，将其分为光感至手动、指数至<0.02、≥0.02、<0.05、0.05～<0.1等4个视力级别，若随访末期视力较术前提高1个视力级别为视力改善[2]。结果显示：内路组视力改善40只眼，未改善12 只眼，改善率76.92%；外路组视力改善19只眼，未改善11只眼，改善率63.33%，内路组视力改善情况优于外路组，但两者比较差异无统计学意义(χ2值=2.231，P=0.156)。

三、视网膜脱离相关因素

表2 术前与术后最佳矫正视力对比

表3 视网膜脱离和异物大小、损伤区域、手术方式相关性分析

视网膜脱离26只眼，内路组21只眼，外路组5只眼，发生率31.71%，其发生与异物大小、损伤区域密切相关(P<0.05)(表3)。所有视网膜脱离患者在8h内行23G玻璃体切割手术，视网膜均得到复位。

四、视网膜复位情况

内路组52只眼术后视网膜均在位。随访过程中，其中2只眼术中未行气体或硅油填充，1个月后出现视网膜脱离；2只眼气体填充者，4～5 d后出现视网膜脱离；1只眼硅油填充者，术后2个月出现视网膜脱离；2只眼硅油取出后出现视网膜脱离。所有视网膜脱离者经过二次玻璃体切割手术后均获得解剖复位，4只眼硅油依赖眼。外路组5只眼视网膜脱离为外路术后5 d至2个月内出现，均行了二期玻璃体切割手术，视网膜得以复位。随访过程中，1只眼气体填充者1个月后出现视网膜脱离，经过再次玻璃体切除手术后视网膜均复位。

五、其他并发症

外伤性白内障56只眼，玻璃体积血35只眼，视网膜裂孔30只眼，脉络膜脱离4只眼，黄斑损伤及出血12只眼，铁锈症1只眼，眼内炎2只眼。

讨 论

后段眼球内金属异物取出常用的手术方法有两种：传统的外路巩膜切开磁吸取异物手术和玻璃体切除取异物手术。外路手术方式有明显的局限性，如：异物为非磁性，异物嵌顿在球壁，或者异物存留时间过久增殖膜包裹，都可能导致异物取出失败。但是外路手术仍然是一种有效的治疗手段，对于未伤及眼底的玻璃体腔小异物采用外路手术可获得良好的预后，而且费用更低[3]。应注意的是，外路手术前一定要详细检查眼球内情况，而且要准确定位异物。而玻璃体切除术可以在直视下分离并取出异物，避免了外路手术的局限性，且异物取出成功率高，可同时处理眼底并发症，已成为治疗后段眼球内异物的首选手术方式[4]。玻璃体切除技术已由20G发展到27G。结合异物大小、器械硬度、手术效率等因素，目前主要还是选择20G和23G玻璃体切除除手术。也有学者报道，25G 微创玻璃体切除术在眼后段球内异物取出术中可取得良好的临床效果[5,6]。20G手术切口大，无套管保护，器械频繁进出，容易导致切口处玻璃体嵌顿，组织增殖等，而23G玻璃体切除手术因高效、安全、创伤小、术后恢复快、炎症反应轻等优点，已逐渐成为主流手术[7]。金琴辉等研究发现，20G与23G玻璃体切除手术治疗后段眼内异物的临床疗效及手术安全性相当，但23G组在缩短手术时间及住院时间、减轻术后炎症反应及眼部刺激症状方面更有优势[8]。本研究选择采用23G玻璃体切割手术，其取异物成功率为100%，而外路手术取异物成功率为90.00%，证实了玻璃体切除手术在后段眼球内异物取出上的优势，而且在视力改善方面，内路组视力改善率为76.92%明显优于外路组的63.33%。本研究所有采用了23G玻璃体切除手术的患者，目前尚没有出现与巩膜切口相关的并发症，而且手术效率、术后炎症反应及并发症等同上述研究类似。

视网膜脱离是影响球内异物预后的严重并发症，发生率28.92%[9]。异物的冲击作用、伤口处视网膜嵌顿，眼内过度修复，纤维组织增生，玻璃体机化牵引视网膜等原因造成视网膜脱离。本研究显示，视网膜脱离的发生率31.71%，其与异物大小、损伤区域密切相关，而且有5例患者外路手术后出现视网膜脱离。异物越大，其致伤能量也较大，嵌顿于眼球壁或直接损伤视网膜造成外伤性视网膜脱离。异物从Ⅲ区进入眼内，可直接损伤视网膜，引起玻璃体积血，合并伤后炎症反应可引发玻璃体增殖，导致孔缘性或牵拉性视网膜脱离。而从非Ⅲ区进入眼内，角膜、晶状体的阻挡导致异物力量衰减，直接损伤视网膜的风险降低。外路手术因要做巩膜切开，会导致切口处玻璃体残留或嵌顿，色素上皮移行，导致增殖性玻璃体视网膜病变。术中磁铁吸引时异物脱落，甚至需多次吸引，会加重眼内组织损伤，甚至导致视网膜裂孔，引起视网膜脱离。而玻璃体切割手术可直接清除玻璃体积血、眼内炎症介质、渗出膜，小异物可扩大穿刺切口取出，大异物可选择从角膜缘做切口取出，而且23G玻璃体切割手术切口处有套管保护，避免了切口处玻璃体嵌顿。同时术中对有视网膜损伤或裂孔行激光光凝，伴有视网膜脱离的予以复位，所以玻璃体切割手术是治疗合并有外伤性视网膜脱离的球内异物者的有效方法。Nashed 等认为眼内异物和开放性外伤引起视网膜脱离者于8 h内行玻璃体切割加硅油注入术，术后使大部分患者避免PVR形成，获得有用视力[10]。本研究显示，内路组21例和外路组5例外伤性视网膜脱离者，均在8 h内行23G玻璃体手术，视网膜均得以复位，术后视力均有改善，16例患者获得0.3以上的视力，2例患者终末视力甚至到达1.0。值得注意的是，在玻璃体手术中，一定要尽量切干净玻璃体，特别是巩膜伤口周围的玻璃体，减少术后增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretian opathy,PVR)的发生。我们发现术中使用曲安奈德行玻璃体染色，采用高负压吸引完成玻璃体人工后脱离，尽量切净玻璃体，同时术中保留少许曲安奈德可以起到减轻炎症反应、抑制细胞增殖，可减少PVR的发生，以取得良好的手术效果。因此，对于合并有外伤性视网膜脱离的患者应争取早期行玻璃体手术，尽可能的挽救患者视力。

综上所述，23玻璃体切割手术和外路巩膜切开磁吸取异物手术在治疗眼后段金属异物上都是有效的治疗手段，但应把握好适应症。而23G玻璃体切除手术治疗后段眼球内金属异物手术成功率高、视力改善率高，优势明显，并且在治疗外伤性视网膜脱离等方面疗效显著，值得推广。