新生儿视网膜出血严重程度的相关因素调查及检测孕妇血小板数量及平均体积的临床预测价值

新生儿视网膜出血 (retinal hemorrhage, RH) 一般在新生儿出生后1个月内发生，由于越来越多的新生儿RH被诊断，发病率在20%～30%之间，新生儿眼病筛查受到越来越多的关注[1，2]。尽管大部分RH于出生后2～4周可被吸收，但仍有少量新生儿会遗留痕迹，可严重影响视力发育，因此孕前定期检测评估、产后及时治疗对于降低发生风险至关重要[1]。临床研究发现孕妇血流动力学紊乱，如凝血状态紊乱、血液浓缩、血容量减少以及动脉粥样硬化可导致胎盘绒毛组织广泛栓塞，从而影响胎盘血、氧气供应，容易造成胎儿缺血缺氧，导致新生儿眼底出血[3]。其中血小板是血液凝集的重要成分，与机体凝血功能、内皮细胞损伤、视网膜病变等生理功能密切关联，研究发现视网膜病变可活化血小板，增加血小板消耗，血小板数量的降低可刺激骨髓的再生，从而产生大体积血小板，导致易黏附于血管，从而造成微血管病变，进一步引起视网膜病变[4，5]。尽管目前关于新生儿视网膜出血的危险因素报道较多，但是关于孕妇血小板数量及平均体积对于新生儿视网膜出血的影响以及临床预测价值，文献报道并不多见，本文将通过实例进一步探讨。

资料与方法

一、基本资料

选取2018年6月至2019年10月期间在我院产科分娩的360例足月新生儿，出生1周后采用广角数码儿童视网膜成像系统行眼底检查，根据出血情况分为正常组、Ⅰ度出血组、Ⅱ度出血组、Ⅲ度出血组。男性新生儿200例，女性新生儿160例，平均胎龄(39.42±2.11) 周，出生体质重(3351. 64±351.69)g。所有新生儿由家长签署知情同意书，获得我院伦理委员会批准。纳入标准：①自然受孕，单胎，足月妊娠初产妇；②胎龄均不低于37周，Apgar评分不低于9 分；③孕前、孕期及产后与我院检查，子宫及相关附件发育正常，且资料完整。排除标准：①新生儿伴随眼部疾病(先天性白内障、眼部感染、原发性青光眼、外眼部产伤)；②存在胎儿窘迫病史、先天性心脏病的新生儿。

二、调查和测试方法

每位孕产妇建立个人档案，记录产妇年龄、妊娠期并发症(妊娠期高血压疾病、糖尿病)。受试者于清晨空腹卧位下采集肘静脉血4 ml，采用全自动血凝分析分析血小板参数 [血小板计数(platelet count, PLT)及平均血小板容积 (mean platelet volume, MPV) ]，统计分娩方式(正常分娩、剖宫产)、新生儿情况(胎龄、眼底筛查结果、窒息)等。

新生儿出生1周时采用三代广域数字化眼底成像系统(厂家：美国Clarity医疗器械公司)行眼底检查。正常眼底：新生儿视盘边界清楚，血管发育正常，且未见视网膜出血。新生儿视网膜出血眼底需借助Egge法[6]进行分级。Ⅰ度：出血量较少，视乳头周围呈小点状、线状出血；Ⅱ度：出血量增多，最大出血面积低于1个视盘直径，出血呈火焰状、斑片状；Ⅲ度：出血面积超过1个视盘直径，顺着血管走向出现火焰状、黄斑出血。

三、统计学方法

结 果

一、新生儿视网膜出血的相关因素分析

360例新生儿中正常组、Ⅰ度出血组、Ⅱ度出血组、Ⅲ度出血组例数分别为250例(69.4%)、46例(12.78%)、35例(9.72%)、29例(8.06%)。对影响新生儿视网膜出血的相关因素进行单因素分析发现生产方式、产妇血小板参数(血小板数量以及平均体积)以及窒息均可能影响新生儿视网膜出血程度 (P<0.05)。见表1。

对生产方式、产妇血小板参数(血小板数量以及平均体积)以及窒息进行多因素Logistic回归分析，表明生产方式、产妇血小板参数(血小板数量以及平均体积)以及窒息是新生儿视网膜出血的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 新生儿视网膜出血的相关因素分析

表2 新生儿视网膜出血相关因素的Logistic回归分析

表3 两组新生儿的血小板数量以及平均体积

表4 血小板数量以及平均体积水平评估新生儿视网膜出血的效能

二、不同视网膜出血程度与血小板数量以及平均体积水平的相关性

通过Spearman相关性分析显示血小板数量与视网膜出血程度正相关(r=0.658，P=0.000)，平均体积水平与与视网膜出血程度负相关(r=-0.779，P=0.000)。见图1。

三、血小板数量以及平均体积水平评估新生儿视网膜出血的效能

360例新生儿中有110例(30.56%)出现不同程度的视网膜出血，出血组血小板数量显著低于正常组，而平均体积显著高于正常组(P<0.05)(见表3)。经ROC曲线评估显示血小板数量以及平均体积水平对新生儿视网膜出血均有较高的评估价值，ROC面积分别为0.884、0.911。见图1。

讨 论

新生儿视网膜出血是临床常见的新生儿眼底疾病，出血若累积新生儿黄斑，则可影响视觉功能发育，造成弱视、失明[7]。临床研究显示视网膜血管出血程度与众多因素密切关联，如窒息、分娩方式、血流状态等[7，8]，孕前分析影响视网膜血管出血程度的危险因素可一定程度降低发生风险，开展胎心监护、胎儿脐血流监测等，以便评估宫内胎儿危险状况。本次研究发现360例新生儿中功能共有110例(30.56%)出现不同程度的视网膜出血，发生率与张艳莉等报道相近[8，9]。同时对影响新生儿视网膜出血的相关因素进行单因素分析发现生产方式、产妇血小板参数(血小板数量以及平均体积)以及窒息均可能影响新生儿视网膜出血程度，通过Logistic回归进一步分析证实生产方式、产妇血小板参数(血小板数量以及平均体积)以及窒息均是新生儿视网膜出血的危险因素。阴道分娩发生率显著高于剖宫产，Watts P等[10，11]认为阴道分娩过程中由于胎头易受产道挤压，从而引起胎头软组织出现损伤，且新生儿颅内静脉与头皮静脉相通，易导致颅内压急剧增加，造成新生儿头静脉回流受阻、静脉压迅速升高，再者新生儿视网膜毛细血管管壁薄、弹性差，故而容易受损，引起眼底视网膜出血。濮清岚等[12]等研究发现窒息可导致机体缺血、缺氧，从而增加新生儿颅内毛细血管内皮细胞的通透性，增加脑脊液压力和引起脑组织水肿，导致脑脊液渗入视神经鞘，压迫视网膜中央静脉，从而升高视网膜静脉压力[12]，故而窒息可导致眼底视网膜出血，且随着窒息严重程度的增加出血程度也随着增加。妊娠期间女性生理状态的变化会影响机体凝血状态，其中血小板是参与血栓形成、血液凝集的重要成分，其数量的减少、体积的增大变化说明血小板再生功能的减弱，止血功能损伤，使得新生儿易发生视网膜出血现象[13]，故而及时检查孕妇血小板参数，从而及早发现凝血功能水平，从而有利于医护人员及时针对性处理，从而降低产后出血风险。

窒息、产道分娩均可激活机体氧化应激状态、影响胎盘血流动力学状态，从而改变血小板参数，血小板可运输、储存以及传递血管调节因子[13]，如血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)，从而促进视网膜新生毛细血管网的建立，保证营养、氧气的输送，改善血管阻力以及内皮损伤，从而降低新生儿视网膜出血风险。本次实验研究结果显示出血组血小板数量显著低于正常组，而平均体积显著高于正常组(P< 0.05)，同时Spearman相关性分析进一步证实视网膜出血程度与血小板参数存在相关性，可通过孕前检测血小板参数从而反映视网膜出血程度风险。同时经ROC曲线评估显示血小板数量以及平均体积水平对新生儿视网膜出血均有较高的评估价值，AUC分别为0.884、0.911，表明可通过检测血小板参数预测新生儿视网膜出血严重程度，提前掌握产妇凝血状况，降低出血风险。分析认为孕妇体内的纤溶、凝血系统处于高水平的平衡状态，可保证胎盘附着部位剥离面的局部止血，但分娩过程中容易因为组织损伤导致促凝物质的释放，增加视网膜血管阻力。MPV作为评估血小板功能、活动的指标，其水平的增加可促进动脉粥样硬化、血栓的形成，引起视网膜组织缺血、缺氧，以及刺激局部氧化应激状态，增加炎性反应，故而损伤血管内皮细胞，并进一步活化血小板，增加外周血血小板平均体积，进而加重视网膜病变程度，增加出血风险[14]。妊娠作为特殊的生理过程，需要消耗大量的血小板以保障子宫、胎儿的需求，一旦孕妇机体出现异常，其凝血系统紊乱，出现出血性、血栓性疾病，导致血小板数量降低，可引起新生儿急进型后极部视网膜Ⅰ区病变的发生，同时血小板本身释放VEGF，使得VEGF表达水平的降低，使得缺血区域灌注、供氧受阻，细胞能量代谢异常，故而增加视网膜出血风险[13，15]。因此医护人员可通过血小板参数变化评估妊娠发生的生理性变化，从而及早发现凝血功能障碍，有效降低孕妇产后出血和新生儿视网膜出血风险。

综上所述，窒息、产道分娩以及血小板参数均是影响新生儿视网膜出血严重程度的危险因素，其中血小板数量及平均体积与血严重程度具有显著相关性，可有效预测出血风险。