流感所致突发公共卫生事件应对需求及过负荷能力评价工具的研究进展

王瑶，桂莉

(海军军医大学 护理学院，上海 200433)

世界卫生组织将全球流感大流行定为2019年全球卫生面临的10项威胁之一[1]。自2019年12月至今，新型冠状病毒肺炎疫情在全球范围内传播，现已导致千万人感染，数十万人死亡[2]，世卫组织已将其定为全球大流行，这使得流感所致突发公共卫生事件再次受到关注。大流行所导致的患者激增对卫生保健系统提出了巨大的挑战，其中过负荷能力引起了学者的广泛关注。本文通过综合分析国内外流感所致突发公共卫生事件应对需求及过负荷能力评价工具研究文献，现介绍如下。

1 相关概念

1.1 突发公共卫生事件 突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康事件[3]。

1.2 医疗系统过负荷能力 在医疗体系中，过负荷能力最早于20世纪90年代提出，认可度较高的定义由美国急救医师学会(American College of Emergency Physicians，ACEP)提出，指衡量在给定时间和现有资源范围内，卫生保健系统有效应对和管理激增患者的能力。但随着更多研究的展开，有研究[4-5]提出，过负荷能力不仅局限于利用现有资源的能力，还包含可以紧急有效地调配和扩大外部资源的能力。不是指简单的床或通风设备，还包含经过适当培训的人员、综合用品、相关设备和设施以及具有迫切重要性的综合政策和程序，即简称“4S”的人员(staff)、设备(supplies)、场地(space)、系统(system)四要素[6]。尽管过负荷能力的定义各异，但它们的目标一致，即满足突然增长的医疗需求[7]。除surge capacity，surge capability也常被用于反映过负荷能力，但两者含义不同。前者是指应对激增患者的能力，包括人员、物资、器材的储备，强调扩大接诊患者的容量；而后者是指管理需要特殊医护措施的患者的能力，通常指超出原有救治范围的能力[8-9]。

2 流感所致公共卫生事件应对需求评估工具

近年来，随着全球一系列重大流感事件的发生，人们日益关注流感暴发带来的医疗需求的大规模增加[10]。国外研究者致力于研制各种预测需求的相关工具，以帮助医疗机构有效应对流感。

2.1 威尔/康奈尔生物恐怖主义和流行病暴发应对模型(Weill/Cornell bioterrorism and epidemic outbreak response model，BERM)[11]该模型由康奈尔大学威尔医学院公共卫生系的研究人员开发，用于估计生物恐怖主义袭击或流行病暴发导致的医疗需求激增时，所需的工作人员和医疗点数量。它包含3类指标，即活动特征、医疗特征和事件特征。活动特征包含当地人口规模和事件预计持续时间两个次级指标；医疗特征包含医疗点的日运行时间、每日轮班次数、停工时间(工作人员用于休息或用餐的时间百分比，建议为15%)、医疗点的患者流动率(患者/分钟/医疗点)和信息咨询；事件特征包含预计事件发展的快慢、规模的大小和所需生物制剂的类型。通过输入和选择以上指标，可计算出所需医疗点的数量、核心工作人员(与患者密切接触的人员，例如分诊人员、接诊人员等)和其他工作人员的数量。流感大流行等突发公共卫生事件爆发时，医护人员可能会因为担心工作环境不安全而拒绝上班[12-13]，从而导致医护人员数量大大减少。该模型可以通过预测对医疗人员的需求，从而以利于提前做好应对，但此工具基于美国的数据开发，并不一定适用于其他国家。

2.2 医院过负荷能力需求评估工具(FluSurge)[14]该工具由美国疾病控制与预防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)开发。FluSurge内置FluAid[15]工具，FluAid是一个模拟流感大流行对医院死亡人数、住院人数和门诊就诊人数影响的程序，可用于估计由于流感大流行而入院和死亡的人数。FluSurge在此基础上估计流感大流行期间所需的医院设备等资源，并与现有的资源进行比较。该程序在输入当地人口的3个年龄组(0～19岁、20～64岁和65岁及以上)的估计值、可用的医院资源(非ICU床位、ICU床位和呼吸机数量)、大流行的持续时间(6周、8周或12周)和总临床发病率(15%、25%或35%)等参数后，可估计每周入院的患者每日分布情况、每周和高峰日入院人数、流感大流行死亡人数、医院病床容量、ICU容量和所需呼吸机的数量，可为医院提高过负荷能力提供建议。两者2.0版均对1.0版进行了优化，可通过更改参数，将得到的图表进行对比。但只考虑了3个年龄类别，在许多其他重要的流行病学、人口统计学和行为特征等指标上缺乏可靠的数据，因此并未对其指标建模。此外，医疗设备需求包含一系列医疗资源，如通风设备、药品以及其他基本资源，评估工具无法完全覆盖。

2.3 实验室需求评估工具(FluLabSurge)[16]该工具由美国疾病控制与预防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)开发，可预测流感大流行对实验室的需求。它包含3个模块：(1)工作负荷需求，预测在大流行期间可提供的每日检测标本数量；(2)实验室容量，输入工作人员和诊断机器数量的数据，可预测实验室的平均和最大测试容量，反映该实验室的检测能力；(3)大流行规划，利用前两个模块的数据生成下一次流感大流行实验室的应对计划。在流感大流行发生时，流感的实验室检测需求激增，通过预测可有效提升流感所致突发公共卫生事件的过负荷能力。

2.4 Flucast流感严重程度预测工具[17]该工具由新南威尔士大学科比研究所(The Kirby Institute，University of New South Wales )开发，利用监测到的数据对季节性流感严重程度进行早期预测，可协助提前做好应对规划。通过5个参数组合成5个不同模型，根据反映流感严重程度的指标监测情况决定该年度采用哪一模型作为最佳拟合模型进行评分。5个参数包括季节性流感开始时间、流感活动的相对强度、传播中的优势菌株、疫苗不匹配度、早期的死亡数据。每个参数的评分为0～4分(0分被认为没有影响，4分表明对严重程度的预测最强)，得分相加即可得到该年度模型的总得分。由于5个模型包含的参数为4～5个不等，故不同模型的总得分范围为16～20分。将总得分代入公式，即可计算严重程度指数。严重程度指数(%)=(总得分/模型可能的最大得分) ×100%，从而区分严重度(轻度为<30%；中度为30%～59%；严重为60%～89%；非常严重为>90%)。该工具的优点为输入从实时监测数据中获得的信息来预测当前季节性流感的严重程度，时效性佳。但也有局限性，主要有两方面：(1)该工具利用澳大利亚的数据开发，在其他国家，许多参数无法获取，故该工具不具普遍适用性；(2)使用来自监测系统的报告数据，在季节中的变化可能影响该工具输出的准确性。

3 流感所致公共卫生事件过负荷能力评价工具

随着对流感所致突发公共卫生事件过负荷能力关注度的增高，各国医疗机构在医院基础建设、政策制定等方面做出许多努力，研究者研制了许多工具对其过负荷能力进行评价，以帮助其不断改进，持续提高。

3.1 工具概况 查阅文献可发现，当前国际上对于过负荷能力的评价工具较多，通常以检核表或调查问卷的形式出现[18]。其中，早期多为针对单个医疗机构应对流感所致突发公共卫生事件的过负荷能力进行评价的工具，通常采取横断面调查，围绕过负荷能力的“4S”要素，评估某一医疗机构的应对准备情况；近年来的评价工具不再局限于某一医院，而是拓展到对医院所处医疗体系的评价，通常采取项目核查的方法，从整体指挥、总体规划、信息传达、各个机构具体职能等方面进行评价。

3.2 针对单个医疗机构的评价工具 针对单个医疗机构的评价工具较多，代表性的评价工具基本信息可见表1。

表1 公共卫生事件医疗机构过负荷能力代表性评价工具

续表1

3.3 针对医疗体系的评价工具

3.3.1 医疗合作体应对流感大流行检核表(health care coalition influenza pandemic checklist)[23]该核查表由美国备灾和救灾助理秘书长办公室(The Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response，ASPR)制定，用于评估整个卫生保健体系下合作密切的相关医疗机构对流感大流行的整体及个体准备情况。主要包含：(1)整体情况检核表，对培训及演习计划、资源清单制定等包含24项内容的整体计划进行评估，明确机构之间联动的政策。(2)安全感染控制检核表，适用于合作体内的每一成员，包含提供感控教育、防护器具等14项内容，主要为确保相关工作人员的自身安全制定。(3)合作体内核心成员(紧急医疗服务机构、医院和卫生保健机构、公共卫生机构和应急管理机构)检核表，包含协调、监管，具体职能(例如急诊、住院、调度)和备用医疗站规划等具体项目，共196项内容。对于每一职能项目，根据准备情况以1～5的等级进行评价(1为计划或物资已经在演习和实际事件中进行了测试，目前不需要进一步修改；5为目前没有任何相关的计划或物资)，可帮助确定流感大流行应对规划的优先事项。由于合作体内各成员的准备情况各不相同，故评价的是该合作体总体准备情况。例如，合作体内某一成员的备用医疗站计划非常完善，但另一成员的计划却不甚完善，此情况可以使用均值来进行总体评价，但应跟踪计划不完善成员，确保其及时制定解决方案。该工具适用于包括流感大流行在内的任何病原体大流行。但该工具在组成、资源和响应方面的司法管辖与地区合作程度上的差异，将导致合作体成员在优先事项的确定和参与深度上存在显著不同。

3.3.2 洛杉矶医疗激增规划指南(Los Angeles healthcare surge planning guide)[24]该指南由洛杉矶紧急医疗服务机构(the Los Angeles County Emergency Medical Services Agency)制定。目标是提高过负荷能力以满足医疗需求的激增和确保所有医疗机构业务运作的连续性，包含医疗卫生协调部门(指挥系统，包含洛杉矶卫生服务、公共卫生和精神卫生三大部门)和每个医疗部门(包括手术中心、门诊部、透析中心、紧急医疗服务部门、家庭保健和临终关怀机构)的应对策略。每个部门可根据指南自我审查，完善相关策略。此外，也鼓励各部门相互审查，因为在应对大型任务之前了解其他机构能力有助于紧急情况下作出恰当决策。该指南是为应对激增的医疗需求制定，涵盖流感所致的突发公共卫生事件，可作为审查工具，对相关机构进行审查检核，不断完善整个医疗体系。

4 展望与小结

流感大流行作为传染病事件中的一种，具有传染病的共同点，又具有易感人群众多、传播速度迅速、流感病毒变异极快等独特特征[25]。由此引发的过负荷能力需求，对整个医疗系统提出了挑战。为提升医疗系统的过负荷能力，需求预测与能力评估同样重要。

需求预测，可在事件发生前，根据过往经验或通过模拟演练预测事件实际发生时所需要的某项过负荷能力，也可通过预测严重程度对过负荷状况的应对准备起到警示作用，通过分析相关实例所能得到的经验以及流感大流行的流行病学特点，再结合传染病预测的通用特点，可能更具现实意义。

对于流感所致突发公共卫生事件过负荷能力的评价工具较多，目前研究主要集中于对单一医疗机构的评价，但医疗体系在应对流感大流行时可发挥强大的能动作用，因此，整个医疗体系的联动能力对于应对流感大流行更为重要。此类评价工具，不是一成不变的，需要通过模拟演练或者实战经验不断进行改进，阶梯式发展。

随着流感所致突发公共卫生事件以及相对应的过负荷能力研究的日益增多，并且具有明显的地域差异，而目前我国相关研究尚且不足，因此我们应该在学习借鉴各国已有工具的基础上，聚焦需求预测及能力评估工具的研发，并通过医疗机构的日常运行、预案制定及综合演练等一系列工作，对相关工具进行动态地评价、持续更新，从而开发形成适合我国国情的突发公共卫生事件应对需求及过负荷能力评价工具。