类风湿关节炎患者运动干预的最佳证据总结

高超，吴雪，徐安琪，陈立红，王莉，安思兰，吴文芳，刘田

(1.北京大学 护理学院，北京100191；2.北京大学人民医院 风湿免疫科，北京100044；3.北京大学人民医院 骨关节科；4.北京大学人民医院 呼吸内科)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以累及周围关节为主要特征的多系统炎症性自身免疫病[1]。随着疾病的进展可导致患者出现不同程度的关节损伤、功能障碍和肌力下降[2-4]，严重影响患者的工作与生活；同时，还会导致心血管疾病的发生[5-7]。适当的运动可以增加患者的肌力，预防心血管疾病的发生。在本研究中，RA患者的运动是指有计划性、条理性和重复性的，旨在改善健康状态而进行的各种运动，包括全身性运动(如有氧运动)、抗阻训练和局部关节锻炼(如手指关节操)，且患者进行运功时骨骼肌产生能量消耗超过静止时能量消耗。本研究系统检索了国内外指南及循证中心网站、专业学会网站以及数据库中关于RA患者运动干预的相关研究，并运用循证的方法进行了全面总结，以期为完善RA患者运动的干预措施提供证据，现介绍如下。

1 方法

1.1 检索策略

1.1.1 循证指南、最佳实践、证据总结、专家共识 (1)指南及循证中心网站。经预检索后，确定检索词及检索策略。以 “rheumatoid arthritis/arthritis”为英文检索词，以“类风湿关节炎/关节炎”为中文检索词，检索国际指南网(Guidelines International Network, GIN)、美国指南网(National Guideline Clearinghouse, NGC)、英国国家临床医学研究所(National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(National health and Medical Research Council, NHMRC)、新西兰指南工作组(New Zealand Guidelines Group, NZGG)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses Association of Ontario, RNAO)、加拿大临床医学实践指南网站(Canadian Medical Association, CMA)等以及中国指南网(China Guideline Clearinghouse, CGC)和医脉通。(2)专业学会网站。以“rheumatoid arthritis/arthritis”为英文检索词，以“类风湿关节炎/关节炎”为中文检索词，检索美国风湿病学会 (American College of Rheumatology, ACR)、英国风湿病协会 (British Society for Rheumatology, BSR)、国际风湿病学会联盟 (International League of Associations for Rheumatology, ILAR) 、欧洲抗风湿病联盟(The European League Against Rheumatism, EULAR) 、亚太风湿病学学会联盟(Asia-Pacific League of Associations for Rheumatology, APLAR)等以及中华医学会风湿病学分会(Chinese Rheumatology Association, CRA)。(3)数据库。以“rheumatoid arthritis/arthritis”“guideline/consensus/opinion/best practice/best evidence”为英文检索词，以“类风湿关节炎/关节炎”“指南/规范/共识/意见/证据”为中文检索词，检索 Cochrane Library、PubMed、Joanna Briggs Library以及中国知网、万方数据库等。检索文章发表年限截至2020年5月。

1.1.2 系统评价 以“rheumatoid arthritis/arthritis”“exercise/rehabilitation/training/activity”“systematic review/meta”为英文检索词，“类风湿关节炎/关节炎”“运动/康复/功能锻练”“系统评价/系统综述/Meta/元分析/荟萃分析”为中文检索词，检索Cochrane Library、Joanna Briggs Library、PubMed；中国知网、万方数据库，检索文章发表年限截至 2020年5月。此外，追溯已查找到的指南中的参考文献，以获取未检索到的系统评价。

1.1.3 原始研究 以“rheumatoid arthritis/arthritis/rheumatoid”、“exercise/rehabilitation/training/ activity”为英文检索词，检索Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Embase，检索文章发表年限截至 2020年5月。此外，追溯已发表的相关指南、系统评价中的参考文献，以获取未检索到的原始研究。

1.2 证据的纳入、排除标准 纳入标准：(1)文献类型为循证指南、最佳实践、证据总结、系统评价、原始研究(随机对照试验或类实验研究)、专家共识；(2)含RA患者运动方法(包括有氧运动、抗阻训练、关节操等)或相关建议；(3)语言为中文或英文。

排除标准：(1)重复发表或翻译版本；(2)已有更新版本；(3)已含在指南中的系统评价或已含在系统评价中的原始研究；(4)无法获得全文。

1.3 文献质量评价标准 循证指南采用《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)进行质量评价[8-9]；最佳实践、证据总结和专家共识采用 JBI 对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具[10]；系统评价采用 assessment of multiple systematic review(AMSTAR2)[11]评价标准；随机对照试验采用 Cochrane 随机对照试验的偏倚风险评估工具Cochrane handbook for systematic reviews of interventions(version 5.3.0)[12]；类实验研究采用JBI 循证卫生保健中心类试验评价标准[13]进行质量评价。

1.4 文献质量评价过程 由2名接受JBI 及其他证据综合培训的研究者独立完成质量评价，对意见不一致的部分进行讨论或向第3人咨询确定。当不同来源的证据结论有冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。

2 结果

2.1 纳入研究的一般特征 本研究共纳入17篇文献，其中指南5篇，专家共识1篇，推荐建议4篇，系统评价2篇，随机对照试验5篇，具体情况见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入5篇指南，各领域标准化百分比及2项综合评价的平均得分见表2。

表2 指南质量评价结果

2.2.2 专家共识的质量评价结果 本研究共纳入1篇专家共识，来自中国指南网。该篇专家共识所有条目中，除条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”的评价结果是“否”外，其他条目结果均为“是”，且其研究设计完整，整体质量高，故准予纳入。

2.2.3 推荐建议的质量评价结果 本研究共纳入了来自EULAR官网的推荐建议4篇。对照标准，4篇文献所有条目的评价结果均为“是”，整体质量高，准予纳入。

2.2.4 系统评价的质量评价结果 最初纳入系统评价17篇，经过2名质量评价员及专科资深专家商讨后，排除质量评价为低和极低的15篇文献，最终纳入2篇系统评价。文献[23]来自Cochrane library，只有条目10“是否报告系统评价纳入研究的基金资助信息?”不符合，总体评价属于高质量。文献[22]也来自Cochrane library，条目3“研究设计的选择依据是否给予解释?”和条目10“是否报告系统评价纳入研究的基金资助信息?”不符合，其余条目均符合，总体评价属于中质量。

2.2.5 随机对照试验的质量评价结果 本研究纳入5篇随机对照试验，具体评价如表3。

表3 原始研究质量评价结果

2.3 最佳证据总结 最终从8个方面进行了证据总结，形成19条最佳证据，见表4。

表4 RA患者运动干预的最佳证据总结

3 讨论

3.1 RA患者运动干预的证据较为全面 本研究按照循证方法学，检索证据资源、评价文献质量、汇总证据，并总结出19条关于RA患者运动干预的最佳证据，涉及运动原则、评估、计划、准备、方式、时间、监测、应急处理等8个方面。

第1至2条证据指出RA运动管理应采取多学科方式，在RA早期给予干预的原则。第3至4条证据指出RA患者运动前应进行充分的评估，包括评估的内容及辅助检查。第5至8条证据指出根据RA患者个体情况、联合康复师共同制定计划，包括长期及短期计划。第9至16条证据指出具体的运动内容，包括准备、方式、时间，虽然目前国内外没有针对不同疾病活动度、受累部位或并发症RA患者运动的标准，但在保证安全前提下，可以循序渐进、尽可能多的提供活动机会。第17至18条证据指出运动过程中监测的重要性。第19条证据指出运动中的应急处理，尽管监测及处理中没有具体的客观指标作为指征，但为保证安全，仍要关注患者主观感受，结合具体的运动情况。

可能由于当前相关原始研究质量和数量有限，在一些方面未能给出推荐，因此，有必要开展高质量研究来丰富该方面证据的内容，为临床实践提供更具体的指导。

3.2 转化最佳证据并制定RA患者运动实践方案 本研究总结了RA患者运动干预的最佳证据，可为风湿科医护人员提供针对该护理问题的循证依据。但还应该结合医护人员的意愿、临床环境(如科室资源、空间、证据应用的阻碍因素和促进因素等)和患者及家属的意愿等，充分考虑每一条证据是否具有可行性、适宜性，最终保障证据顺利应用于临床。本研究纳入的证据文献多以国外文献为主，纳入的人群对运动疗法的观念、认知以及医疗服务系统资源存在一定的差异。因此，医护人员还需对国内RA患者进行全面评估，包括观念、就诊条件等，以便制订符合我国患者个体情况的护理干预。