单中心腹膜透析相关性腹膜炎致病菌及病因分析

石友山, 陈天浩

(天长市人民医院 肾内科，安徽 天长 239300)

近年来终末期肾脏病患者逐年递增，需要行肾脏替代治疗的患者快速上升，腹膜透析基于可居家操作，无需特殊设备、血流动力学稳定、交叉感染风险低、保护残余肾功能等优势，被越来越多的终末期肾脏患者所选择。然而，腹膜透析相关性腹膜炎是导致腹膜透析技术失败和患者死亡的主要病因之一[1]，为了给本地区腹膜透析相关性腹膜炎患者的初始治疗提供参考依据，需要了解本中心腹透感染的发生原因以及致病菌对药物的敏感性，现将近6年来本中心腹透感染的基本情况报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择 选择2013年7月至2019年6月天长市人民医院肾内科收治腹膜透析相关性腹膜炎的患者。诊断标准参照2016年国际腹膜透析协会(ISPD)指南[2]，具备以下3项中2项者可诊断为腹膜炎：①腹痛，腹膜透析液浑浊，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数>100×106/L，多型核细胞比例>50%(留腹时间大于2 h)；③透出液培养有病原微生物生长。纳入标准：①透析模式均为CAPD且至少发生过1次感染；②所有病例均为手术安置Tenkhoff双涤纶套腹膜透析管，使用华仁腹膜透析液；③透出液培养有病原微生物生长。排除标准：①有腹膜炎症状，但透出液培养阴性患者；②腹膜透析时间<1个月；③腹膜透析联合血液透析治疗。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，且经患者知情同意。

1.2腹膜炎原因分析 通过病史询问分析来寻找导致感染的原因，主要分为：①操作性污染，包括未规范消毒空气、未规范佩戴手套及口罩、未按照规范洗手、废液袋破损未弃用等；②肠源性感染；③外口感染；④导管连接系统机械故障；⑤原因不明五类[3]。

1.3病原菌株分离鉴定及药敏性试验 标本留取：怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，立即取透出液标本送检，进行细胞计数分类，作微生物培养。培养方法：将10 ml透出液直接注入血培养瓶，并把血培养瓶放入法国梅里埃血培养仪中，出现阳性结果后，采用珠海迪尔生物工程有限公司DL-96II细菌测定系统进行菌种鉴定，药敏性试验采用MIC法，结果判定依照美国临床与实验室标准化协会(CLSI)2013年制定的药敏试验标准。

1.4治疗方法和治愈标准 治疗方法参照ISPD制定的指南，经验性的使用第一代联合第三代头孢菌素，覆盖革兰阳性菌(G+菌)及革兰阴性菌(G-菌)，如有头孢过敏，则予以万古霉素覆盖G+菌，氨基糖苷类药物覆盖G-菌。间断性腹腔内加药，待培养和药敏的结果后，再调整抗生素，治疗总疗程2～3周。治愈标准：非真菌感染患者治疗后，症状及体征完全缓解，无需抗生素治疗，无需拔除透析管，透出液白细胞计数<100×106/L，且多核细胞<50%，连续3次病原学检查结果为阴性，30天内无复发为治愈；确诊为真菌性腹膜炎者，要马上拔管，用抗真菌药治疗10天。退出腹膜透析拔管指征：因腹膜炎导致拔除腹透导管改血液透析或死亡，其他指未完全治愈，但因各种原因要求自动出院而失访。

2 结 果

2.1一般资料 腹膜透析患者发生PDAP共94例次，培养阳性患者计65例次(38例患者)，阳性率为69.15%，其中男性36例次(21例患者)，女性29例次(17例患者)，年龄34～85岁，平均(58.68±25.25)岁，腹膜透析时间为7～72(38.8±32.5)个月。肾脏基础疾病：慢性肾小球肾炎26例(68.42%)，高血压性肾病6例(15.79%)，糖尿病肾脏病5例(13.16%)，多囊肾1例(2.63%)。

2.2感染原因分析 94例次PDAP中，常见的感染原因包括操作性污染(53.19%)、肠源性感染(27.66%)、机械故障、外口感染及其他不明原因。操作性污染为导致感染的首要原因，以G+为主；其次为肠源性感染，多为G-感染。见表1。

表1 腹膜透析相关性腹膜炎94例次感染原因分析及致病菌培养结果(例次)

2.3病原菌分布 94例次PDAP，细菌培养阳性患者计65例次，其中2例次为混合感染(缓症链球菌+表皮葡萄球菌1例次，缓症链球菌+粘液罗斯菌1例次)。共分离出病原菌67株，包括G+菌45株(67.16%)，G-杆菌20株(29.85%)，真菌2例(2.99%)。见表2。

表2 腹膜透析相关性腹膜炎培养94例次的67株病原菌分布及构成情况

2.4致病菌耐药分析 在45株G+菌药敏试验中，耐药率最高的3种抗生素分别为青霉素91.11%、红霉素91.11%和苯唑西林88.89%，未发现对利奈唑胺和万古霉素耐药。20株G-菌的耐药状况要远优于G+菌，耐药率最高的3种抗生素分别为替卡西林30.00%、环丙沙星20.00%、复方新诺明20.00%，未发现对亚胺培南、美罗培南耐药。对本中心初始经验用药头孢他啶(10.00%)、头孢唑啉(22.22%)耐药率均较低；2株真菌对氟康唑、两性青霉素B、5-氟尿嘧啶、伊曲康唑均无耐药。见表3～5。

表3 腹膜透析相关性腹膜炎94例次分离的G+菌对抗菌药物耐药性分析

表4 腹膜透析相关性腹膜炎94例次分离的G-菌对抗菌药物耐药性分析

表5 腹膜透析相关性腹膜炎94例次分离的真菌对抗真菌药物耐药性分析

2.5PDAP患者的预后 65例次透出液培养阳性的PDAP患者，经过治疗后，51例次治愈(78.46%)，退出14例次(21.54%)，退出患者中有1例死亡，病死率1.54%，13例次拔管改血透。其中，42例次的G+菌感染患者中，退出8例次(19.05%)；19例次G-菌感染患者中，退出4例次(21.05%)；2例次混合感染患者均治愈；真菌感染的患者退出率高达100%。见表6。G+菌与G-菌感染的患者治愈率(χ2=0.004，P=0.950)与退出率(χ2=0.022，P=0.880)比较差异均无统计学意义。

表6 各种致病菌致PDAP的转归

3 讨 论

尽管近年来腹膜透析技术已取得了飞速的发展，但是腹膜透析相关性腹膜炎依然是影响患者生存率的主要危险因素[4]，也是技术失败甚至死亡的重要原因[5]。

本中心患者发生感染的最常见病因为操作性污染，高达53.19%，这与国内外相关报道一致[6-8]。通过回顾患者病例资料，发现患者总体文化水平偏低，尤其是微生物知识匮乏，可能为导致操作性污染的重要因素。腹膜透析作为居家治疗模式，不同于住院患者的管理，其治疗的依从性和基本的素质培训对于预防或减少感染发生起到较大的作用。研究表明，对患者及家属健康教育和操作标准流程的培训考核制度能有效提高患者生活质量，预防并发症的发生，降低腹膜炎发生率[9-10]。因此，对患者进行严格的标准流程培训、定期标准化随访、随访时的再培训和再教育等高质量的药学服务是预防PDAP的重要措施，尤其是对感染患者的洗手和腹膜透析换液等操作步骤进行考核和培训[11]。其次，肠源性感染高达28.72%，提示我们应加强患者的饮食教育，重视“病从口入”的消化问题，尤其需要注意腹泻的患者，必要时干预处理。

本研究中94例患者，透出液培养阳性患者65例，培养阳性率为69.15%，这与2016年的ISPD指南规定阳性率大于85%有一定的差距。主要原因应该是本中心标本未做离心浓缩处理，仅作单瓶需氧培养，可能造成特殊病原体或厌氧菌的漏诊。有文献报道[12-13]，10 ml透出液2 500 r/min离心15 min，1 ml沉渣经充分混匀后，用无菌吸头全部吸取采集，接种在标准的血培养瓶中，分别在标准需氧瓶、标准厌氧瓶和小儿抗生素中和瓶3种条件下培养，可提高细菌培养阳性率。阳性率偏低的另一个原因，可能是国产细菌测定系统对菌株鉴定的准确性和药敏试验的正确性产生了一定的影响。近来在临床中采用多重实时PCR检测PDAP致病菌，可同时检测多种致病菌，有较高的灵敏度和特异性，具有检测时间较短，检测方法简便，费用相对低廉的特点[14]，本中心可逐渐开展这项技术。

不同的地域、人群、生活习惯导致病原菌的分布也不相同。本研究中PDAP的主要致病菌为G+菌(67.16%)，其中以表皮葡萄球菌(20.90%)、溶血链球菌(10.45%)为主，结合前文病因分析，这两种细菌感染多为操作性污染引起；本研究中培养G-菌中，以大肠杆菌(5.97%)为多，肠源性感染是主要原因，这与文献报道基本相同[15]；本研究中，真菌感染(2.99%)低于国内外水平，可能原因是就诊前患者未大量使用抗生素药物。

本研究结果显示，G+菌对常用抗菌药普遍耐药，其中对青霉素耐药率最高(91.11%)，对万古霉素和利奈唑胺耐药率均为0，对替考拉宁耐药也仅出现1例耐药(2.22%)。本中心经验性使用一代联合三代头孢菌素治疗，本研究发现G+菌对头孢唑林的耐药率仅为22.22%，依然保持较高的敏感性，加上其为非限制性抗菌素，且价格低廉，故可继续可作为本中心抗G+菌的首选药物；G-菌对常用抗菌素的耐药情况显著好于G+菌，最严重者为替卡西林，其耐药率仅为30%，对亚胺培南、美罗培南未出现耐药，而对头孢类药物中的头孢他啶(10.00%)、头孢吡肟(5.00%)耐药均较低。以上药物敏感性状况表明，以头孢唑林联合头孢他啶可以作为本中心的初始治疗方案，其研究结果与南京医科大学一附院一致[16]，而另外有医院报道头孢唑林不能作为初始治疗方案[17-18]，这进一步说明各地区抗菌素方案的不一致性；本研究共发现2株真菌，占2.99%，虽然对抗真菌药普遍敏感，但依然采取尽早拔管，转为血液透析，与安徽学者观点一致[19]。

研究报道G-菌与真菌引起的腹膜炎退出率及病死率更高，可能预后更差[20]。本研究预后分析中，真菌感染退出率高达100%，与其他研究结果一致。但是G-菌感染的患者与G+菌相比较，发现两者之间的治愈率与退出率均差异并无统计学意义。

综上所述，尽管本中心腹膜透析相关性腹膜炎治愈率较高，但仍然需加强腹膜透析患者的健康教育，提高培养阳性率，PDAP的主要致病菌仍然以G+菌为主，头孢菌素一代联合三代仍然可作为本中心初始经验用药。