心内科门诊躯体症状障碍患者的临床特点及规律

顾伟中，李秀娟，曲军民

(1.烟台市莱州荣军医院 a.内科；b.精神科，山东 莱州 261400；2.莱州市人民医院 心内科，山东 莱州 261400)

躯体症状障碍(somatic symptom disorder, SSD)主要来源于《精神疾病诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)中的躯体化障碍(SD)和躯体形式障碍(SFD)，核心特征是围绕躯体症状的思维、情绪反应及患病行为异常，常为慢性波动性病程，其发病率可能在1%～19%，即躯体化障碍和未分化躯体形式障碍之间[1]，估计女性发病率高于男性。SSD患者因其症状特点多反复就诊于综合医院，以消化内科和心内科为主，因识别率低，大量消耗医疗资源、损害家庭和社会功能、加剧医患矛盾。本研究对心内科门诊的躯体症状障碍患者的临床特点及规律进行横断面分析。

1 资料与方法

1.1病例选择 采用方便取样的方法，选取2019年1-12月在烟台市某综合医院心内科门诊候诊的患者本人参加。入组标准：(1)年龄≥18岁；(2)因自身困扰求医；(3)读写能力可；(4)签订知情同意书。排除标准：(1)替他人求医；(2)本次来院仅为取药；(3)交流困难、语言障碍、阅读或书写障碍者；(4)认知功能受损、脑器质性疾病者；(5)重性精神疾病；(6)具有强烈的自杀倾向。研究者在心内科门诊连续询问候诊者，对符合入组标准并接受邀请者进行自编人口学问卷和就诊情况问卷、症状自评量表(SCL-90)[2]测评和结构化诊断访谈，并在整个过程中对受访者的诊断均不知情。共纳入181例受访者。本研究方案获得所在医疗机构医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1结构化诊断访谈 由经过培训的内科医生及精神科医生共同对181例受访者进行结构化诊断访谈，根据DSM-5临床定式检查-研究版(SCID-50-RV)中的SSD诊断模块，做出SSD的诊断。

1.2.2自编人口学问卷和就诊情况问卷 采用自编人口学问卷搜集一般人口学资料，包括性别、年龄、文化程度(小学及以下、初中、中专/高中、专科及以上)、家庭年收入(<3万元、3万～6万元、>6万元)、婚姻状况(未婚、已婚/再婚、离异/丧偶)、目前生活状况(是否独居)、对家庭关心的感受(非常关心、比较关心、一般关心、不关心)。采用自编就诊情况问卷调查患者就诊情况，包括主诉症状(心悸、胸闷、胸痛、头晕、气促)、症状持续时间(>2年、1～2年、<1年)、过去1年就诊次数(>20次、10～20次、<10次，排除仅为取药及无症状体检)、近1年是否接受过治疗、近1年治疗的满意度(0～5分，分值越高满意度越高)。

1.2.3SCL-90 SCL-90共90个项目，包含10个因子：躯体化、焦虑、抑郁、强迫状态、人际关系敏感、恐怖、敌对、偏执、精神病性、其他(饮食和睡眠)项目，采用0～4分的5级评分，得分越高表示心理健康状况越差。

1.3统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验或秩和检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1SSD检出率 181例受访者有51例(28.2%)被诊断为SSD。

2.2人口学资料 SSD组与非SSD组各项人口学资料对比，在性别、年龄、婚姻状况、对家庭关心的感受方面差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)，其余各项资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组各项人口学资料比较

2.3就诊情况 SSD组与非SSD组的就诊情况比较，SSD组的症状持续时间、过去1年就诊次数、近1年是否接受过治疗、近1年治疗的满意度与非SSD组比较差异有统计学意义(P<0.01)，SSD组的主诉症状与非SSD组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组就诊情况比较[例(%)]

2.4SCL-90量表测查结果 SSD组与非SSD组的SCL-90测查结果比较，SSD组总分、躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执、精神病性、其他(饮食和睡眠)的因子分高于非SSD组(P<0.05，P<0.01)，两组间强迫症状、敌对、恐怖的因子分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组SCL-90测查结果比较分)

3 讨 论

目前对于SSD相关机制的研究主要来源于之前的SD、SFD、疑病症等的研究，病因仍不清楚。影响SFD患者的情绪及躯体症状的关键因素是述情障碍、社会支持利用度低、非精神科就医次数多及自觉不良反应程度重等[3-4]。SFD患者更多见于综合医院，综合医院住院病人中约4.5%为SFD，主要分布于心内科和消化内科病房[5]。综合医院门诊多次就诊患者有明显的抑郁焦虑及躯体化症状，有疑病、精神衰弱等人格特质，社会支持也较差[6]。心内科门诊患者SD发生率高达29.65%[7]，女性居多，常伴随焦虑、抑郁，躯体化症状程度越重伴随焦虑、抑郁越重[8]。SSD与SFD的诊断一致性较低，相对于SFD患者, SSD患者在躯体症状负荷、焦虑抑郁情绪、与症状相关情绪、思维和行为问题、社会功能损害更严重[9]。德国的一项人口调查结果显示，4.5%符合SSD的诊断标准[10]。SSD患者就医次数多，对医疗信任度及满意度低，主观评估治疗效果更差，存在较高的述情障碍，焦虑、抑郁水平高，同时躯体负荷更重，生活质量更低[11]。SSD患者对疾病相关认知普遍存在偏差，导致治疗依从性差[12]，特别是非精神科就诊的患者[13]。心理治疗能在一定程度上改善SSD患者的述情障碍、睡眠质量及临床症状，对调节其不良情绪、提升预后恢复效果等具有积极意义[14-15]。

本研究结果显示，心内科门诊的SSD诊出率与消化科、中医科等其他科室的诊出率相当，差异无统计学意义，表明综合医院的心内科、消化科、中医科等的SSD发病率相当。人口学资料比较，SSD组的女性占比高于非SSD组，平均年龄小于非SSD组，已婚/再婚率及对家庭关心的较高感受率低于非SSD组，差异均有统计学意义，表明女性、低龄、社会支持利用度低是SSD的危险因素，性别差异可能与男女应对社会心理应激时的行为模式不同有关，女性相比于男性更容易以躯体症状表达精神痛苦。就诊情况比较，SSD组的症状持续时间、过去1年就诊次数高于非SSD组，近1年接受过治疗占比低于非SSD组，接受过治疗的病例中较高满意度占比低于非SSD组，差异均有统计学意义，综合医院医师对于SSD的识别率低、患者对于自身症状不合理的认知均会造成患者就诊次数增多、症状持续时间延长，导致SSD患者不能及时得到正确有效的治疗，从而影响了患者的治疗满意度。SCL-90量表测查结果比较，SSD组总分、躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、偏执、精神病性、其他(饮食和睡眠)的因子得分高于非SSD组，提示SSD患者心理健康状况不佳，躯体不适的同时也伴随抑郁、焦虑、紧张、担心等情绪，情绪悲观，反复思虑，缺乏安全感，导致人际关系紧张，对他人信任度低，对负面情绪敏感，与Erkic等[16]研究结果一致。上述状况又会影响睡眠及饮食，形成恶性循环。

综合医院心内科门诊SSD诊出率与消化内科、中医科等科室相当，女性多于男性，社会支持利用度低，症状持续时间长，心理健康状况不佳。本研究的不足之处在于，受访者是否愿意参与受访可能与患者就诊时的情绪及求治需求有关，会影响受访者SSD的检出率及其他分析结果，因此需要心内科医师与精神心理科医师更紧密的临床合作。