PCI单独与联合PTCRA治疗冠心病的疗效分析*

冯莉萍，刘成伟，周桃，许蓓

（武汉亚洲心脏病医院 心内科重症监护室，湖北 武汉 430022）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease, CHD）是临床常见的心血管疾病，因冠状动脉狭窄、供血不足所致心肌功能障碍。CHD 影响人数较多，因此对其有效的治疗和处理方法是目前急需探索解决的问题。经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）是治疗CHD 的重要措施，然而老年患者冠状动脉病变常伴有钙化病变，从而导致在行PCI 术时出现球囊无法正常扩张，支架难以通过，最终导致血栓及冠状动脉再狭窄的形成。另外PCI 术后约4%～28%患者因血运重建，出现心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等并发症，不利于临床治疗[1]。因此，如何采取有效治疗手段处理老年CHD 患者具有实际意义。冠状动脉腔内斑块旋磨术（percutaneous coronary rotational atherectomy, PTCRA）是利用带有钻石颗粒的旋磨头，通过机械力磨蚀冠状动脉内膜钙化斑块，使其转化为微小颗粒，进入血液循环后被巨噬细胞清除，实现处理钙化病变，扩大冠状动脉管腔，提高血管顺应性、重建血运[2]。目前有关PCI 联合PTCRA 治疗是否能够改善CHD 患者的疗效及术后并发症的研究尚不多见。本研究分别采用PCI 术及PCI联合PTCRA 治疗CHD 患者，比较分析2 中治疗方法的临床疗效、血管损伤及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events, MACE）状况，为临床选择最佳治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年7月—2015年6月武汉亚洲心脏病医院实施PCI 术治疗的107 例CHD 患者进行回顾性分析。根据患者是否实施PTCRA 分为PTCRA 组62 例及对照组45 例。PTCRA 组采取PCI 联合PTCRA 治疗；对照组仅采取PCI 术治疗。PTCRA 组：男性41 例，女性21 例；年龄48 ～77 岁，平均（65.0±10.0）岁。对照组：男性29 例，女性16 例；年龄52 ～76 岁，平均（66.2±11.5）岁。两组患者的性别构成比、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经本院医学伦理委员会批准，家属签署知情同意书。见表1。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①CHD 患者的诊断标准参考中华医学会心血管病分会、美国心脏病协会、美国心脏病学会的相关标准[3]；②经冠状动脉造影检查或血管内超声（intravascular ultrasound, IVUS）显示患者冠状动脉至少1 支血管狭窄程度＞70%，检测出钙化病灶。排除标准：①既往具有脑出血、脑梗死等脑血管疾病病史；②合并严重的肝肾功能疾病；③伴有凝血功能障碍性疾病；④主动脉夹层患者；⑤伴有严重的心律失常、心力衰竭。

表1 两组患者的一般资料情况

1.3 方法

PTCRA 组患者采取PCI 联合PTCRA 治疗，采用Rotablator 旋磨介入治疗仪（美国波士顿科学公司），治疗前对气体压力及连接装置进行检查，连接好气体、压力泵与旋磨系统，将200 μg 硝酸甘油（国药准字H32023022，成都倍特药业有限公司，规格：500 ml）注射在冠状动脉内。以导丝作为引导，送入直径为1.25 mm 旋磨钻头，效果不满意则选择直径为1.5 mm的旋磨钻头。采用旋磨液持续冲洗，以减少摩擦，同时以50 000 r/min 转速接近病变区域，以120 000 ～140 000 r/min 转速经过病变区，再以低速撤回，同一病变部位一般旋磨3 ～5 次，每次间隔10 s，使用0.9%氯化钠注射液对其冲洗降温。常规行支架植入术，术后口服阿司匹林（国药准字H20113013，山东辰欣药业股份有限公司，规格：100 mg）100 mg/次，1 次/d，连续5 d。

对照组患者仅采取PCI 术治疗，所有患者在支气管插管全身麻醉成功后保持平卧位，在右股动脉常规行穿刺，通过造影明确病变部位，经外鞘管送入7 F 引导管，将导引钢丝、球囊导管送入冠状动脉口，采用压力泵进行扩张，疏通动脉狭窄、阻塞的血管。经导丝送入支架于病灶处，支架释放压设置为10 ～14 ATM。

1.4 观察指标及判定标准

比较两组患者的置入支架数目、支架直径、支架长度、手术成功率（手术结束时冠脉造影或IVUS 检查证实支架内残余狭窄＜20%，心肌梗死溶栓血流3 级）、手术血管损伤（血管夹层、无复流、血管破裂及穿孔）的发生率、MACE（严重的心律失常、支架内血栓形成、急性左心衰、死亡）发生率。

比较两组患者手术前、后的病变靶血管管腔直径和血管狭窄率，血管狭窄率=（参考血管管腔直径-病变靶血管管腔直径）/参考血管管腔直径×100%。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者支架置入情况及手术成功率的比较

两组患者手术置入支架数目、支架直径、支架长度及手术成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组患者手术前、后病变血管的变化

两组术前的病变血管直径、血管狭窄率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后的病变血管直径、血管狭窄率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），PTCRA 组的病变血管直径大于对照组、血管狭窄率低于对照组。见表3。

2.3 两组患者术中血管损伤情况的比较

PTCRA 组患者术中血管损伤率6.45%与对照组的4.44%比较，差异无统计学意义（χ2=0.198，P =0.656）。见表4。

表2 两组患者支架置入情况及手术成功率的比较

表3 两组患者手术前后病变血管的变化 （±s）

表3 两组患者手术前后病变血管的变化 （±s）

血管狭窄率/%术前 术后 术前 术后PTCRA 组 62 0.85±0.26 4.20±0.78 3.84±0.62 77.86±5.00 9.38±2.27对照组 45 0.91±0.32 3.12±0.85 8.87±0.57 76.48±4.22 19.38±3.01 t 值 1.069 6.808 0.256 1.503 19.596 P 值 0.288 0.000 0.799 0.136 0.000病变血管直径/mm组别 n 参考血管直径/mm

2.4 两组患者术后6 个月MACE 发生率的比较

两组患者术后6 个月的MACE 发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.484，P =0.034），PTCRA 组低于对照组。见表5。

表4 两组患者术中血管损伤情况的比较 例（%）

表5 两组患者术后6 个月内的MACE 发生率比较例（%）

2.5 随访结果

在平均随访24.7 个月（19.6 ～34.3）后，共记录13 例患者死亡，所有这些死亡都是心源性死亡，除1 例归因于肺瘤形成。2年时心脏无病生存率为（71±7）%。2年时靶血管血运重建率（target vessel revas-cularization rate, TVR）为（19.3±7.0）%。在使用常规支架治疗的患者中，临床指导TVR 达到22%，而用药理学释放支架治疗的患者达到18%。由于样本量较小，差异无统计学意义。用阿昔单抗治疗的两组患者的磷酸肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）分别为（13±12）ng/ml 和（34±47）ng/ml，由于样本量较小，未能根据统计模型进行调整。在最后一次接触时，60%的治疗患者无心绞痛。

3 讨论

CHD 是临床心内科常见病，常发于中老年人群，具有高发病率与高病死率，以胸痛、心悸、乏力、发热为主要临床病症，对患者的生命安全造成严重威胁[4]。PCI 术因具有创伤小、术后恢复时间短、疗效显著等特征已广泛应用在CHD 临床治疗中[5]。PCI 术主要采用膨胀球囊扩张病变狭窄处斑块，使得血管内粥样硬化斑块撕裂，内膜中层纵向伸展、延长，扩大血管直径，增加血管血液灌注，缓解临床病症[6-7]。在动脉内膜、中膜层常会出现钙化，增加血管硬度，病变处聚集多种炎症因子、斑块纤维化与脂质[8-9]。在PCI 术治疗过程中处理钙化血管时需升高球囊扩张压，同时也会增加冠状动脉夹层、穿孔与球囊破裂的风险，使得球囊无法充分扩张冠状动脉狭窄，远期再狭窄率较高[10-11]。因此，本研究联合PTCRA，以提高其临床疗效。

PTCRA 采用物理方法祛除冠状动脉内钙化斑块，使用超高速旋转带钻石颗粒的旋磨头，将钙化斑块磨碎成细小颗粒，其微粒小于红细胞，进入血液循环后易被巨噬细胞所吞噬，消除冠状动脉内膜的粥样硬化钙化组织，消除阻塞血管腔的斑块，重建冠状动脉血运[12-13]。本研究中两组患者置入支架数目、支架直径、支架长度比较无差异，两组患者手术成功率比较无差异，两种术式有相似的治疗效果，均能够治疗CHD。

PTCRA 按照差异切割原理，可以选择性旋磨非顺应性斑块，不损伤弹性动脉壁，消除纤维化与钙化斑块，增大管腔，利于血液循环[14-15]。本研究中PTCRA组患者术中出现血管损伤率6.45%与对照组4.44%比较无差异，两组术后的病变血管直径、血管狭窄率比较有差异，PTCRA 组的病变血管直径大于对照组、血管狭窄率低于对照组。提示PTCRA 联合PCI 能够有效改善CHD 患者病变血管，扩大病变血管直径，减少血管狭窄率，同时不会损伤血管，值得临床应用。

为进一步明确PTCRA 联合PCI 的治疗效果，本研究跟踪观察两组患者的MACE 发生率，结果显示，PTCRA 组患者术后6 个月严重的心律失常、支架内血栓形成、急性左心衰、病死率低于对照组，其原因为旋磨使得钙化病变的斑块处血管腔内壁光滑，扩大病变部位管腔，降低血管弹性回缩，改变斑块顺应性，避免球囊扩张所致斑块破裂，减少心血管事件的发生率，提高临床治疗效果。

一个需要注意的问题是本研究中的患者冠状动脉疾病的扩散特性造成的完全血运重建率低，其中大多数患者血管床差。根据12 个月时报道的结果，24 个月时的缺血性TVR 在冠状动脉造影指导下血运重建的记录中更高。

本研究的创新性为在传统的PCI 术基础上联合PTCRA，并通过支架置入情况、手术成功率、病变血管变化、血管损伤情况、MACE 等多方面比较，以具体的实验数据证实PCI 联合PTCRA 的显著治疗效果。但本文忽略对患者术后生活质量的评估，这有待于深入探究。

综上所述，PCI 联合PTCRA 手术治疗冠CHD 患者有利于进一步降低手术后病变血管的狭窄率，降低术后MACE 的发生率，同时不会增加术中血管损伤，值得临床应用与发展。