预见性护理在腰椎管狭窄术后下肢深静脉血栓形成中的预防作用

马清华 苏丹 王瑞玲

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是临床上各专业都会经常遇到的一种并发症，起因多由外源性或内源性的相关因素造成静脉血管内的血液发生异常的凝结，导致下肢静脉发生完全性或者不完全性的阻塞，最终引发静脉血回流发生障碍[1]。骨科手术患者是DVT发生的高危人群。有研究报道，在不采取干预措施的情况下，全髋或全膝关节置换术后DVT的发生率在42%～57%，髋部周围骨折术后DVT的发病率则高达45%～70%[2]。脊柱损伤患者术后DVT的发生率稍低，但也达到15.5%左右[3]。早在2009年北美脊柱协会(NASS)已向脊柱外科医师推荐脊柱术后预防DVT的指南，分别对药物预防和机械预防效果进行了全方位的总结，并针对DVT的相关并发症给予了很多指导性意见。因此，如何更好的预防脊柱术后DVT形已成为医护人员关注的焦点。现阶段，除了抗凝药物及机械促循环设备外，护理方式及护理策略在DVT形成中也起到关键作用[2,4]。陈海波等[4]对PFAN术后患者采用预见性护理，发现该护理方案可以改善血液高凝状态，增加血流速度，显著降低DVT发生。目前尚未有确切的结论。本研究将所纳入的腰椎管狭窄术后患者进而分组，进而明确预见性护理在降低DVT上是否更具优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月至2018年9月在河北医科大学第三医院脊柱外科接受减压内固定术治疗的116例腰椎管狭窄症患者的临床资料，术后根据护理方法的不同将其分成2组。观察组：58例，其中男20例，女28例；年龄45～77岁，平均(58.6±17.9岁)；单节段减压术28例，两节段19例，三节段11例；病程2～7年，平均(4.1±1.5)年；疾病类型：神经根管狭窄型18例，中央椎管狭窄型24例，混合型16例；根据患者血栓风险等级采用预见性护理。对照组：58例，其中男21例，女27例；年龄43～76岁，平均(57.9±17.2岁)；单节段减压术30例，两节段18例，三节段10例；病程2～6年，平均(4.0±1.4)年；神经根管狭窄型22例，中央椎管狭窄型25例，混合型11例；采用常规护理。2组患者在年龄、性别比例及减压节段上比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 纳入标准：(1)依从性好，能够配合完成此项研究；(2)精神状态及身体状况能耐受下肢功能锻炼；(3)无影响肢体锻炼的基础疾病，如脑梗塞、帕金森氏病等；(4)术前即已发生下肢静脉血栓。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组采用常规护理手段：在患者返回病房后，与责任手术护士做好交接工作，做好患者的生命体征的监护，注意患者的精神状态，特别针对老年患者，由于年龄大，且大部分伴有基础疾病，所以血压的监护，24 h出入量等情况严密监测并详细记录。根据患者的年龄，文化程度等综合评估，给予患者充分的尊重，疏导患者的不良情绪，做好患者的鼓励与安慰，积极配合治疗护理。由于患者主要为中老年患者，饮食护理是重点，术后既要保证营养的摄入，又要控制各种成份的摄入，做好患者的皮肤护理，避免单一部位的长时间受压发生压疮；做好患者的日常生活卫生护理，做好会阴部等清洁工作，避免发生感染。药物使用前向患者及家属讲解药物名称，作用，使用目的。术后做好翻身拍背、尿管及引流管的护理管理，指导患者行下肢肌肉收缩锻炼及关节屈伸锻炼，引流管拔除后鼓励患者尽早下床活动。术后置引流管的目的是将积血、脓液等及时的引流出，减少伤口内血肿形成，降低感染机会，减轻瘢痕组织形成，可促进术后关节活动。对引流方式，引流量进行严格检查记录注意引流液质地、颜色并与家属沟通好。

1.3.2 观察组采用预见性护理：按照Caprini血栓风险因素对患者进行评估，根据评分情况确定危险度，即0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危,≥5分为极高危[5]。低危患者采用基础护理+物理预防护理；中危及高危开展基础护理+物理预防+机械预防；高危开展药物基础护理+物理预防+机械预防+抗凝药物。

1.3.2.1 基础护理：做好患者下肢体位的规范摆放，减少静脉内膜损伤；术后将床尾抬高，促进下肢静脉血液回流，鼓励患者尽早下床。

1.3.2.2 物理预防：①术后尽早开展下肢的屈伸锻炼。直腿抬高运动：取平卧位，伸直双下肢后先缓慢抬高一侧下肢，直到有牵拉酸痛感，再按同法抬高另一侧下肢，10 min/次。双手抱膝屈髋运动：病人屈曲膝关节后双手抱膝进行有节律的屈髋运动，双下肢交替进行，10 min/次。踝关节运动：做踝关节跖屈、背伸和环转运动，每个动作重复10次，每次动作到位后停滞并保持3 s，每个动作之间双足放松10 s，每次训练重复5次[6]。双侧足趾伸直、屈曲运动，每个动作重复10次，每次动作到位后停滞并保持3 s，每个动作之间双足放松10 s，每次训练重复5次。

1.3.2.3 机械预防：间歇式充气加压泵[7]：根据下肢周径选用合适的压力腿套，开启电源开关，将压力调节在20～45 mm Hg，按脚踝→小腿→大腿产生45 mm Hg-40 mm Hg-20 mm Hg梯度压，均匀、连续性加压于踝部、小腿以及大腿，将血液、淋巴液驱往肢体近心端，1 h/次，2次/d，连续进行至患者出院。药物预防：术后第2天给予低分子肝素钙4 100 U，皮下注射。

1.4 指标观察 术前、术后3 d及1周时，检测D-二聚体水平。所有患者清晨空腹状态下抽取静脉血3 ml，加入含有枸橼酸钠的抗凝管中，3 000 r/min离心后取上清液备检，应用免疫发光仪(IMMULITE 2000型，德国西门子公司)采用免疫比浊法检测。应用高分辨率彩色多普勒超声诊断仪(SIEMENS,Acuson)检测股静脉血流速度，测量3次，取平均值作为最终数据；所有患者术后1周时均常规进行双下肢静脉超声检查，加压超声横切和纵切血管不可压迫，血流及声音消失时提示静脉内有血栓形成[8,9]。对出现呼吸困难、胸痛及血氧饱和度低的患者行肺动脉CTA检查，明确是否存在肺栓塞。

2 结果

2.1 2组下肢血流速度比较 术后3 d时，虽然2组股静脉血流速度都较术前降低，但对照组血液流速降低更为明显(P<0.05)；至术后1周时，观察组股静脉血流速度恢复至术前水平(P>0.05)，且显著快于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组下肢血流速度比较

2.2 2组手术前后D-二聚体变化情况 术后3 d 2组D-二聚体水平均较术前有显著升高(P<0.05)，但观察组D-二聚体明显低于对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；且维持至术后1周时，观察组D- 二聚体水平仍显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术前后D-二聚体变化情况

2.3 2组肺栓塞、下肢静脉栓塞发生率比较 观察组DVT发生率5.2%(3/58)，对照组发生率15.5%(9/58)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组肺栓塞发生率1.7%，对照组为5.2%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组肺栓塞、下肢静脉栓塞发生率比较 n=58,例(%)

3 讨论

脊柱是由椎间盘、椎体连接而成，外表由肌肉与韧带作为支撑，随着年龄的增长，组织器官老化退变，脊柱外表肌肉以及韧松弛、拉长，导致腰部肌肉受累，而患者长期处于这种状态会致腰椎间盘改变，诱发腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄术后患者需要卧床5～7 d，长时间的卧床制动会导致下肢静脉内血流缓慢，加之手术刺激及应激等因素作用下，静脉内膜会发生损伤，在这些因素共同作用可引起下肢DVT[3,6]。DVT一旦形成会对后续的治疗及患者的生命安全造成严重影响，所以，如果通过护理工作来降低腰椎管狭窄术后患者DVT的形成具有积极的临床意义。

术后发生下肢静脉血栓也是常见的并发症，深静脉血栓(deep venous thromb,DVT)是一种严重的围术期并发症，对患者的生命安全造成严重的威胁。患者长期卧床，而术后疼痛、担心而不进行主动或被动功能锻炼,同时患者主合并其他慢性疾病，心肺功能减退导致静脉血流缓慢，容易发生DVT。下肢静脉血栓的发生与长期卧床，体位活动受到限制，局部肿胀影响静脉回流减慢，手术、骨折等对静脉壁造成损伤等均有一定的原因。所以术后需要进行早期的康复训练及活动，术后48 h内注意患者脚趾端颜色、温度、肿胀情况、疼痛情况等；足背的脉的搏动情况，术后麻醉消退后鼓励患者进行下肢的踝关节运动，等回长收缩等运动，以促进下肢静脉的回流，也可以采用医用弹力袜，气压治疗，药物防治等手段降低DVT的发生率。

脊柱术后DVT的各种预防措施除给予各种抗凝药物外，物理性预防、机械性预防及相关护理措施都相继被单独或联合应用到预防血栓形成的方案中[2,7,10]。在中华医学会骨科分会编写的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》中，专家建议术前对骨科大手术后患者进行危险因素的Caprini评分，根据评分高低来划分危险等级，并采取针对性的血栓预防方案[6]。

本研究充分参考了这一危险等级划分及针对性预防方案，对低危患者采用基础护理+物理预防，中危及高危开展基础护理+物理预防+机械预防，高危开展药物基础护理+物理预防+机械预防+抗凝药物。在预防DVT的临床工作中不应该对所有患者采用同一预防方案，需要有合理的指南进行指导。在本研究中，采用预见性护理的观察组DVT发生率5.2%(3/58)，明显低于对照组的15.5%(9/58)的发生率。预见性护理体现了对可能出现的风险的一种预判，通过危险因素等进行评估，以风险等级实施相应的护理措施，使得护理操作有针对性。

近些年来，以间歇充气加压泵为代表的机械性预防措施成为临床究的热点[2,11]。间歇充气加压系统是一种静脉泵序贯装置，原理是从踝部、小腿到大腿呈梯度加压，之后再行放气减压，从而产生搏动性静脉回流。此装置可有效改善下肢血管血流动力学，促进末端肢体血循环，避免凝血因子粘附于损伤血管内膜，进而达到预防DVT形成[2]。有研究发现，间歇性充气压装置结合体位护理可以使下肢静脉输出增加近23%，血流速度增加约77%[12,13]。间歇性充气和加压装置可以促进体液循环，减少下肢骨折术后恢复期的肢体肿胀[11-15]。此外，在本研究中，我们尝试将床尾抬高10°～15°，床尾抬高后患者呈脚高头低体位，这一体位

可使血液在重力的作用下更快速的向近心端回流，这一护理措施已在闻静等[8]的研究中获得证实。

本研究组中，术后3 d时，虽然2组股静脉血流速度都较术前降低，但对照组血液流速降低更为明显；至术后1周时，观察组股静脉血流速度恢复至术前水平，且显著快于对照组。这充分显示出在物理预防、机械预防及床尾抬高等措施的干预下，患者下肢的静脉回流获得更快更显著的改善。

综上所述，对于腰椎管狭窄术后患者，根据其血栓形成的危险等级，有针对性的进行物理和机械预防、床尾抬高及药物预防等预见性护理措施，能够促进下肢血流速度的改善，有效预防下肢静脉血栓的发生。