高血压脑出血立体定向术后护理研究

郭辉 张静

目前，对于高血压性脑出血外科手术仍然是重要的治疗方法。相对于开颅手术的巨大损伤，微创手术是治疗脑出血的主要发展方向[1]，立体定向手术是比较常见的微创手术方法之一。但是，即使手术微创化减少了手术损伤，术后并发症仍然是影响脑出血手术患者预后的主要因素。如果能够选择合适的护理措施，对于高血压脑出血立体定向术后患者，可以有效的减少各种并发症的发生，降低致残率，提高生存率，显著改善预后，是临床护理工作中需要关注的环节。脑出血治疗中，立体定向血肿技术在临床中越来越普及，术后护理经验越来越丰富，通过综合强化护理干预，可以进一步提高手术的成功率，改善预后效果的影响[2]。我们自2017年9月开始针对立体定向脑出血手术患者进行综合强化护理，截止2019年3月共收治患者62例，取得了较好的效果。并回顾性与我院2015年1月至2017年6月收治的59例高血压脑出血立体定向血肿钻孔引流术后仅采用常规护理措施患者进行对比，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察组：本组高血压脑出血患者62例。其中男39例,女23例；年龄42～81岁,平均年龄66.5岁；术前均经颅脑CT检查，出血量25～63 ml，出血部位均为基底节区及丘脑，其中15例破入脑室。入院时嗜睡13例，浅昏迷30例,中度昏迷16例,深昏迷3例。对照组：本组高血压脑出血患者59例。其中男38例,女21例；年龄39～80岁,平均年龄64.3岁；术前均经颅脑CT检查，出血量26～62 ml，出血部位均为基底节区及丘脑，其中13例破入脑室。入院时嗜睡10例，浅昏迷28例,中度昏迷19例,深昏迷2例。

1.2 手术方法 所有患者在基础加局麻下行立体定向血肿钻孔引流术，破入脑室的患者同时行脑室外引流术，术后残留血肿均通过引流管注入尿激酶，加速残存血肿排出。

1.3 术后护理 对照组行常规护理，观察组在对照组的基础上行术后综合性护理干预，对患者术后体位、生命体征、意识状况、瞳孔情况、引流管以及呼吸、消化系统进行强化管理，同时对患者进行术后心理干预。

1.4 观察评价指标 观察所有患者术后呼吸道感染、泌尿系感染、颅内感染发生率，二次出血发生率及拔管时间。2组患者随访6个月，根据GOS预后评分，(分级标准为：5分，完全恢复日常生活；4分，残疾但可独立生活，能在保护下工作；3分，清醒，残疾，日常生活需要照料；2分，植物生存；1分，死亡。其中预后良好包括4～5分；预后不良为1～3分)。

2 结果

2.1 2组患者预后比较 观察组患者的预后良好率67.74%(42/62)要优于对照组38.98%(23/59)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者预后比较 例

2.2 2组患者的并发症率比较 观察组患者的呼吸道感染、泌尿系感染、颅内感染发生率及总并发症发生率均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的并发症率比较 例(%)

2.3 2组患者的二次出血发生率比较 观察组患者的二次出血发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的二次出血发生率比较

2.4 2组患者的拔管时间比较 拔管时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的拔管时间比较 例

3 讨论

高血压脑出血是神经科最常见的急症，起病急，病情进展快，病死率和致残率都很高，高血压脑出血病死率可达24%～84%[3]。目前脑立体定向血肿清除术是治疗高血压脑出血常见的、有效方法之一，且因其具有操作简便、创伤小、定位准确以及血肿清除较完全等优点已被广泛应用到临床治疗之中[4]。对于脑出血术后患者护理需要有一整套综合护理方案，采取预见性和有效的防治措施控制病情，故此类患者围术期护理干预模式的选取也不断引起临床重视[5]。护士应该根据脑出血术后患者的意识、生命体征情况结合患者术前身体状况及基础疾病情况综合评估病情，列出每一个患者现存及潜在护理问题，根据不同患者病情的发展变化采取相对应的护理措施，不能机械被动的执行医嘱，而是要积极主动的执行医嘱。同时应当加强与家属以及医生的沟通，与家属共同参与，全面加强脑出血患者立体定向术后的综合护理。据以往相关文献资料研究结果证实，给予高血压脑出血患者脑立体定向血肿清除术术后护理干预，能够有效的提高患者的生活和生存质量，促进患者术后的康复[6]。

本组患者术后除常规护理以外统一给予强化体位管理、意识及瞳孔的观察、血压的管理、呼吸道管理、引流管管理、消化道管理以及心理护理等综合护理干预措施。具体护理措施如下：(1)术后绝对至少卧床24 h，平均2 h翻身1次，且翻身动作轻柔。保持头和颈呈一直线缓慢翻转，避免大幅度翻动身体[7]。麻醉未清醒时应平卧，头偏向健侧，保持呼吸道通畅，防止舌后坠及呕吐误吸，术后清醒或6 h后床头抬高20°～30°，有利于降低颅内压。要关注患者的体位和术后再出血的关系，调整好患者的体位，避免因无意识状态的活动而增加出血发生率[8-10]。(2)强化血压管理。高血压脑出血患者术后血压波动或者血压持续偏高是再出血发生的高危因素之一。多数脑出血患者术后受颅内压影响导致血压不平稳，波动较大，术后必须要保持血压的稳定。根据患者血压情况，可采用硝酸甘油、乌拉地尔、硝普钠等药物通过微量泵持续泵入控制血压在140～160/90～100 mm Hg左右，对于清醒患者或者可以鼻饲的患者可以早期加用口服降压药物治疗。(3)密切观察意识瞳孔。观察意识、瞳孔对判断术后颅内再出血有着重要意义。术后每0.5～1小时观察意识、瞳孔1次。高血压脑出血患者术后意识状态的变化是反映术后病情变化的重要标志之一，变化往往很快，观察不及时很容易忽略。通过格拉斯哥昏迷评分(GCS)可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度，GCS评分下降说明病情加重。(4)强化引流管的管理。高血压脑出血立体定向术后，血肿腔引流管需要放置时间较长，一般需要2～6 d，大大增加了感染的机会；同时，引流管是否通畅，决定了手术效果是否满意，因此对术后引流管的管理至关重要。对于术后残留的部分血肿，可以根据通过早期复查CT，了解具体情况，残留血肿较多者可以再次抽吸，同时将稀释后的尿激酶15 000～20 000 U通过引流管注入血肿腔内，关闭引流管保留1～2 h后开放引流。破入脑室者通过脑室外引流管将稀释后的尿激酶5 000～10 000 U 注入脑室内，关闭引流管保留1～2 h后开放引流，每天注入2～4次。关注每次药物注入后闭管后患者意识情况，早期闭管时间应尽可能短，必要时可通知医生提前打开引流管。置管最短者2 d，最长者不能超过7 d，否则将显著增加感染机会。对于脑室铸型患者，一般选择双侧脑室外引流置管。对于第3、4脑室均有血液的患者，术后应当配合医生行腰穿脑脊液置换，结合侧脑室引流及尿激酶注入，尽早打通CSF循环通路。特别需要注意得是在给患者翻身、搬动患者进行各种检查和治疗前应将所有的引流管夹闭，待完成检查和翻身后再打开[11]。记录每日引流量，引流液颜色性质。注意头部敷料是否干燥，如有渗湿应及时报告医生处理。拔管前需要进行夹管实验，防止梗阻性脑积水导致患者病情加重。(5)强化呼吸系统的管理。患者术后应持续低流量给氧。在持续给氧下，如果患者血氧饱和度持续偏低者，应该考虑使用高流量面罩吸氧或者呼吸机辅助呼吸。神志清醒或轻度意识障碍者(无颅内高压症状)应鼓励咳嗽，每1～2小时定时协助翻身、拍背。术后早期给予祛痰药物雾化吸入，稀释痰液，可以有效的改善肺部状况，降低肺部炎症的发生。对于意识障碍严重或者已经出现较严重肺部炎症的患者应及早行气管插管或者气管切开，保持呼吸道通畅，有助于痰液排出、感染控制。对痰液较多的患者应及时给予吸痰，吸痰时严格无菌操作，动作要轻柔，吸力适当，时间不易过长。(6)强化消化道的管理。高血压脑出血患者常常伴有应激性上消化道溃疡出血，同时，因为血肿对丘脑、下丘脑压迫，可以导致患者消化功能受损。所以，对于高血压脑出血术后患者，消化道管理十分必要。对于清醒患者，术后没有呕吐即可早期给予少量多餐进流食。昏迷患者早期即应留置胃管或者空肠营养管，尽早开始鼻饲流质饮食。脑出血患者因为机体处于应激状态，胃酸分泌增加，容易出现应激性溃疡，早期少量进食可以有效的减少消化道溃疡发生，促进溃疡愈合。(7)严密监测液体出入量。术后早期及危重患者，因患者颅内压增高需给予降颅压、脱水治疗，容易出现水及电解质紊乱，应严格记录每天液体出入量，定期监测中心静脉压及化验电解质，以避免患者严重脱水、水肿及电解质紊乱。(8)关注术后康复。指导患者早期进行康复训练，以达到大脑皮质功能区的转移或重现，从而恢复受损肢体功能，进而提高患者的生活自理能力和生活质量的目的[12]。早期的康复锻炼可以结合按摩和针灸的等物理方式来进行干预，促进效果提升[13]。(9)进行术后心理护理。脑出血患者因突然发病，同时多数伴有言语障碍或者肢体偏瘫，易出现不同程度的心理问题。护理的关键是护士不能仅仅做疾病本身的护理，更要有心理护理的技巧。护士要有耐心，每次操作都要反复解释、开导、劝慰。针对不同心理状态、年龄、职业、文化程度，做出相应的心理护理。

经过综合强化护理干预，本组患者呼吸道感染、泌尿系感染、颅内感染等感染性并发症发生率及二次出血发生率均明显低于对照组。观察组拔管时间明显短于对照组。所有患者随访6个月，根据格拉斯哥结果评分(GOS)，观察组患者预后良好率67.74%要显著优于对照组38.98%。

综上所述，对于高血压性脑出血行立体定向血肿钻孔引流术治疗的患者，术后经过科学有效的综合强化护理，可提高其治疗效果，减少呼吸道感染、泌尿系感染、颅内感染等感染性并发症的发生，降低患者死亡率、致残率，显著改善患者的预后。