腔内心电图不同图谱对PICC定位的意义

朱玉欣 刘富德 张欣 李江花

经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其留置时间长已经广泛应用临床静脉治疗中。PICC的尖端位置与并发症密切相关，导管在上腔静脉内可以减少感染、导管堵塞、血栓形成、静脉炎等并发症的发生[1,2]。导管在非上腔静脉内可以使导管留置时间短，重新置管增加患者痛苦和经济负担。目前导管定位的方法很多，临床多采用X线胸片，但因其X线摄片质量、放射医师判读误差、定位滞后等因素[3]，不能满足临床导管定位的需求。国内外文献报道采用腔内心电图定位PICC导管尖端位置安全、经济、实时等优势逐渐被用于临床导管定位中。腔内心电图定位技术根据P波特异性的变化辅助PICC置管，不仅有效避免导管异位，还可以引导PICC导管达到上腔静脉理想的位置[4,5]。P波的特征性变化为P波波幅为R波波幅的50%～80%是多数文献共识，但因患者的个体差异、心脏结构及功能等因素影响，腔内心电图P波、QRS波群的图谱有各种各样的形态变化，其与导管尖端位置关系需要进一步研究。本文总结了961例腔内心电图定位PICC导管尖端位置的图谱，分析各种表现与导管尖端位置的关系及意义，以期为导管定位提供临床数据及指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年12月我院PICC门诊需要并适合置入PICC的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；无PICC置管禁忌症患者；置管时患者的体表心电图为窦性心律；患者知情同意并签署置管同意书行超声引导下PICC置管的患者。排除标准：各种原因PICC置管不成功者；患者有精神疾患不配合者；排除依赖起搏器起搏心律及室性心动过速的患者；PICC尖端异位未调整到位的患者；导管未送到预定长度的患者；患者不同意本研究者。共收集PICC置管患者961例，男539例，女422例；平均年龄(65±10.5)岁；肿瘤患者844例，其中消化道肿瘤282例，肺癌125例，妇科肿瘤135例，血液系统肿瘤74例，其他肿瘤225例，其他患者117例。本研究获得我院伦理委员会的审核并同意。

1.2 方法

1.2.1 材料：本研究使用的材料和仪器包括 全部选择前端开口4Fr聚氨酯PICC导管；一次性中心静脉穿刺包，EDAN便携式数字彩色超声诊断系统(型号AcclarixAX8 super)，EDAN数字式十二道心电图机(型号SE-1201)。

1.2.2 置管方法：置管护士均经过心电图相关知识及心电图定位技术培训，能识别体表心电图的图谱，熟练掌握心电定位技术，能判断腔内心电图图谱。置管过程：①置管前采集患者体表心电图一份备用。超声评估置管血管，根据血管直径与导管型号匹配情况确定置管静脉及部位，首选贵要静脉，次选肱静脉；测量体表预置管长度及臂围并记录。②严格无菌操作，建立最大化无菌操作区域，在超声引导下MST置管，穿刺成功后，超声探查颈内静脉无导管及锁骨下静脉无反折导管显影，初步判断导管无异位。③抽回血通畅，脉冲式冲洗导管，初步确定导管到达预定位置。

1.2.3 采集腔内心电图图谱：接心电图描记仪：心电图的绿色导连线夹在患者的左脚踝上3 cm 处；黑色导连线夹在患者的右脚踝上3 cm处；黄色导连线夹在患者的左腕横纹上3 cm处；PICC导管内的支撑导丝与红色导连线的金属部分相连(红色导连线的金属部分包上无菌巾)，用注射器连接导管，推注0.9%氯化钠5～10 ml使导管内充满液体利于导出清晰稳定的心电图图谱；如果出现干扰波，检查导联夹是否紧密接触皮肤或移走超声的探头，排除交流电干扰；观察P波、QRS波群的波形稳定打印图谱。

1.2.4 观察特征性P波：当导管尖端到达上腔静脉中或下部时,心电描记仪上Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF、AVR导联上P波、QRS波的振幅增高；当导管尖端位达上腔静脉与右心房交界处时,P波振幅出现增高待出现最高峰值时；继续推进导管当P波振幅降低、负正双向波或负向波时，停止送管，开始后撤导管，当P波负正双向波或负向波消失时，P波正向波波幅达最高峰值时，说明导管头端位于最接近窦房结附近即上腔静脉与右心房处交界处[6]；待腔内心电图基线稳定打印并保存，观察和测量P、R波波幅的高度数值并记录。如果腔内心电图P波波幅无变化或未出现特征性变化，可能导管异位到非上腔静脉处，可调整导管；经调整仍未出现特征性P波时，可通过抽回血是否通畅、撤导丝是否有阻力、超声探头探查导管途经血管内导管显影等方法排除导管可能异位情况；排除导管异位后，送至预测量长度，妥善固定导管，并打印和记录腔内心电图图谱，X线胸片确定导管尖端位置。

1.2.5 X线胸片判断导管到位：美国2016版INS指南和我国静脉治疗技术规范[7]，判断标准：T6～T8为导管到位；T5以上为导管过浅；T8以下为导管过深。

2 结果

2.1 一般资料情况 本次研究共有患者961例，男539例，女422例；平均年龄(65±10.5)岁；肿瘤患者844例，其他患者117例。见表1。

表1 患者一般资料 n=961,例(%)

2.2 腔内心电图各图谱分类基本情况 将961例患者置管后进行腔内心电图定位的心电图波形归纳为4类:典型特征性P波[83.66%(804/961]、非特征性P波[12.28%(118/961)]、特殊病例(房颤、房扑)[3.54%(34/961)]与干扰波[0.52%(5/961)]。

2.3 腔内心电图定位波形与X线胸片定位比较 根据腔内心电图定位图谱分类情况与相应的X线胸片定位情况进行比较。见表2。

表2 腔内心电图定位波形与X线胸片定位比较 n=961,例(%)

2.4 P波增高伴随QRS波改变 典型特征性P波与非特征性P波中P波增高并伴随QRS波的改变。见表3。

表3 P波增高伴随QRS波改变对照表 n=876

3 讨论

3.1 腔内ECG定位P波波形多样性图谱概述 由于患者的个体差异、窦房结结构及心脏壁的薄厚不同、血流情况等因素影响，腔内心电图P波波幅出现各种各样的图谱变化，典型特征性图谱为P波波幅增高至高耸且双支对称，P波形态有切迹或“M”型波、正负双向波、倒置波等。本研究通过观察961例置管患者的腔内心电图图谱P波、QRS波群形态变化，将其归为4类：典型特征性P波、非特征性P波、特殊病例波形与干扰波。其中典型特征性P波又分为3类：50%≤P/R≤80%；80%

100%。非特征性P波分为4类：P/R<50%；P波波幅无变化；P波增幅增高0.25～0.4 mV，增宽>0.11 s；P波波幅无变化，T、S波波幅增高。特殊病例有房颤小f波、房扑的F波波幅增高以及波形不稳定的干扰波。

3.2 典型特征性P波、QRS波群不同图谱定位

3.2.1 P/Q比值在50%～80%定位准确率与多数文献研究[5-8]一致:本研究增高的P波与R波比值为50%≤P/R≤80%，331例患者，其中到位328例，仅3例不到位。即当导管送至上腔静脉中部时P波波幅开始增高，继续送管P波波幅达最高，当P波出现波幅回落和负正双向波时，说明导管尖端位置近和或超过上腔静脉与右心房交界处，继续送导管，P波波幅出现完全的负向波，说明导管已经进入心房内。将导管外撤至负正双向波的负向波消失或负向波波幅小于 0.05 mV时，此时再观察P波为QRS波比值的百分比，通常当P/R为 50%～80%认为导管尖端到达理想位置，其与文献研究的结果[5-8]一致。

3.2.2 P/R 比值在80%以上定位准确率同样较高，我们发现增高的P波与R波比值为80%

100%有48例，且导管尖端全部到位，定位准确率100%。杨颖等[9]研究示当导管尖端到达上腔静脉与右心房交界处时，P波增高的峰值与R波平齐或超过R波，当P波开始回落并出现起始段向下的小负向波(特异性“Q”波)时，说明导管尖端已进入右心房入口；当P波出现负正双向波且负向波幅大于0.1 mV时，说明导管尖端进入右心房内；当P波正向波消失出现完全的负向波时，说明导管尖端已达右心房下部。张秀霞等[10]研究腔内心电图双峰P波即负正双向波在指导PICC尖端定位的稳定性和精确性较高，对定位PICC尖端最佳位置起到补充和完善作用。本研究腔内心电图3种类型的图谱:(1)P波波幅为R波波幅>80%，(2)P波波幅与R波波幅平，(3)P波波幅大于R波波幅;上述3种图谱经X线胸片验证导管尖端位置合适。指示判断导管尖端是否过深，应依据P波起始部是否出现负向波来判断。因P波出现负向波时说明导管尖端进入心房内接收的心电信号，不能完全依据P波与QRS波比值的大小来确定导管深度。

3.3 非特征性P波定位导管的准确率各异

3.3.1 非特征性P波中P/R<50%但有负向小Q波定位准确率高:本研究中非典型特征性P波共分为四类，其中P波增高幅度与QRS波的比值在50%以下的患者共72例，经X线胸片验证导管全部到位，准确率高达100%。本研究结果显示P波波幅虽然增幅不大，P/R<50%，但继续送管可观察到负正双向波的出现，外撤导管P波起始段的负向波(小Q波)消失。此时P波虽然未出现特征性增高，只要出现负正双向波形也说明导管尖端接近或进入心房内，此类图谱主要观察P波起始段负相波幅的高低，负向波幅超过0.1 mV，经X线胸片验证导管尖端位置较深。本研究结论为即使P/R二者的比值<50%，只要P波起始段出现先向下再向上的波幅也说明导管位置走向是正确的，继续送管P波正向波消失负向波更明显，说明导管将近或进入右心房内，出现这种低比值可能与患者窦房结本身结构及功能有关。

3.4 QRS波群波幅变化的临床意义 本研究P波增高的病例共876例，伴随QRS波增高的病例738例，占P波增高病例的84.25%。窦房结发出激动信号，心脏传导系统按一定速度传递，心脏细胞膜通过离子的流动形成动作电位，完成心脏房室的除极和复极，形成心电向量波形，在人体的表面放置电极通过心电图机可以接收到心脏电信号即心电图图谱。当导管尖端进入上腔静脉下部靠近窦房结时，等于近距离接收到窦房结和心脏传导系统发出的未衰减的电生理信号，表现为P波、QRS波群波幅都逐渐增高。从研究可以得出，大部分的P波增高会伴随QRS波群波幅的增高，也有部分患者QRS波群不随P波波幅增高而增高，所以腔内心电图定位时，不要单纯依据P和R波的比值来确定导管的位置，要综合判断以防定位不准确。另外本研究观察到QRS波群的形态变化可能是判断导管异位的指标，因导管尖端与上腔静脉位置发生方向背离时，可能心电向量及除极方向有异，QRS波群的形态随之发生变化，因观察的样本量较少，还未形成有临床意义的结论。

3.5 胸片定位的不足 目前我国X线胸片仍作为PICC导管尖端定位的金标准，但是胸片定位存在的不足不容忽视。体位变化和呼吸均会影响导管尖端的定位准确性。标准的X线胸片需要患者立位、肢体向前、深吸气后屏住呼吸，此时膈肌下降幅度较大，这时导管尖端位置相对变浅；国外文献研究立位与卧位导管尖端位置会有2 cm的误差[16]。摄片机中心线的位置同样会影响到定位的准确性，中心线下移导管定位会变浅，中心线上移导管定位会变深。还有X线胸片定位存在射线伤害、定位滞后、显影不清等不利因素[17,18]，所以腔内心电图替代X线胸片进行PICC尖端定位具有高度可行性。

刘胤佃等[19]Meta分析研究显示腔内心电图定位法在确认导管尖端是否到位方面与X线胸片定位法无差异，切可实现置管定位一体化，此技术在确定导管位置优势明显，其建议特征性P波者可替代X线胸片检查。但对心电图图谱变化与上腔静脉下部和上腔静脉与右心房交界处的对等关系尚无准确的判断标准，本研究针对P波、QRS波群各种图谱的变化与X线胸片的一致性对比，认为P波负正双向波的负向波幅度对导管是否最佳更有指导意义，而不是P波正向波幅在R波的占比。