成人暴发性心肌炎早期临床特点分析

兰永昊 郑梅 韩蕊 马旃 胡文兰 赵兴山

100035 北京积水潭医院(北京大学第四临床医学院)心内科

暴发性心肌炎是心肌炎中最为严重的类型，起病急骤，进展迅速，可在短时间内出现各种严重并发症，包括严重心律失常、心力衰竭、肝肾功能损伤、呼吸衰竭、休克等，甚至猝死，早期病死率极高[1]。通过分析心肌炎早期临床特点，提示疾病进展及严重程度，为早期治疗干预提供依据，可改善患者预后。本研究通过分析暴发性心肌炎与非暴发性心肌炎早期心电图、超声心动、血生化检查等临床指标，达到早期识别重症患者，指导及时治疗，改善预后的目的。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性纳入北京积水潭医院心内科2002年1月至2019年2月诊断为成人(>18岁)急性病毒性心肌炎患者71例。纳入标准：符合成人病毒性心肌炎诊断标准[2]，即(1)上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现的心脏表现，如胸闷、乏力、头晕、心脏杂音等；(2)上述感染后3周内新出现的心律失常或心电图表现；(3)心肌损伤标记物升高、超声心动图和(或)核素检查提示心功能减低；(4)病原学证据。对于同时具有上述1、2、3项中任意两项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎，若同时具有4项可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。暴发性心肌炎的诊断标准[3]：明确诊断为心肌炎患者，起病急骤，迅速出现严重的血流动力学障碍、实验室检测显示心肌严重受损、超声心动图可见弥漫性室壁运动减弱，需要大剂量血管活性药物，或者需要主动脉内球囊反搏或体外膜肺氧合支持。排除标准：合并其他心脏器质性疾病。根据临床诊断分为暴发性心肌炎组(13例)和非暴发性心肌炎组(58例)。本研究符合医学伦理学要求。

1.2 方法

比较暴发性心肌炎组和非暴发性心肌炎组患者临床资料，包括性别、年龄、发病时主要症状、入院24 h内血液生化检查[肌钙蛋白I、肌酸激酶同工酶、N末端B型利钠肽原、天门冬氨酸氨基转移酶、血肌酐、血白细胞计数、血中性粒细胞计数、血淋巴细胞计数、中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)]，入院48 h内超声心动表现(左室射血分数、收缩功能减低、心肌肥厚、室壁运动障碍、心包积液、瓣膜反流)，入院48 h内心电图表现(PR间期、QRS波群时间、QTc间期、异常Q波、ST段偏移、T波倒置、QRS波振幅以及各类心律失常等)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

暴发性心肌炎组患者就诊时收缩压、舒张压明显降低，肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶、N末端B型利钠肽原、天门冬氨酸氨基转移酶、中性粒细胞计数、NLR明显升高；超声心动图提示左室射血分数明显降低，收缩功能减低、心肌肥厚、室壁运动障碍的比例明显升高(均为P<0.05)，见表1。

2.2 心电图检查

较非暴发性心肌炎组，暴发性心肌炎组的ST段抬高、T波倒置的导联数量增多，Ⅱ导联QRS波振幅明显降低，PR间期、QRS波群时间和QTc间期明显延长，Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞和右束支传导阻滞明显增多(均为P<0.05)，见表2。

表1 暴发性心肌炎组与非暴发性心肌炎组患者入院时一般情况比较

表2 暴发性心肌炎组与非暴发性心肌炎组患者入院时心电图特点比较

2.3 多因素logistic回归分析

对两组差异有统计学意义的各项指标进一步行多因素logistic回归分析发现，入院时PR间期延长、QRS波群时间延长、NLR增高为成人暴发性心肌炎的独立危险因素(均为P<0.05)，其中NLR每增加1，暴发性心肌炎的风险增加4.91倍(表3)。

表3 成人暴发性心肌炎logistic高危因素分析

3 讨论

暴发性心肌炎起病急、变化快、病情重，急性期死亡率高，但临床症状不典型，早期识别并给予积极药物干预、机械循环辅助支持等治疗[4]，超过90%的患者可完全恢复并很少遗留后遗症状[5]。故早期识别重症心肌炎对及时治疗、改善预后有重要意义。

暴发性心肌炎组与非暴发性心肌炎组患者中，性别、年龄均无明显差异，早期症状不典型。暴发性心肌炎组心肌收缩功能明显下降，室壁运动异常的比例明显升高，与其血压明显下降相吻合；同时，N末端B型利钠肽原、天门冬氨酸氨基转移酶、肌钙蛋白Ⅰ、肌酸激酶同工酶明显升高，证实暴发性心肌炎对心功能影响更大，左室射血分数受损更为严重[6]。心肌炎最初表现为细胞膜通透性增加，心肌细胞水肿，可表现为局限性或弥漫性的组织水肿。本研究中超声心动图提示，暴发性心肌炎组心肌肥厚的比例明显高于非暴发性心肌炎组，与其吻合。

暴发性心肌炎的病理学改变主要为心肌细胞水肿、凋亡和坏死、炎症细胞浸润[7]。根据浸润细胞的不同，可分为中性粒细胞性、淋巴细胞性、嗜酸性或巨细胞性心肌炎等类型。中性粒细胞及淋巴细胞是白细胞的主要组分，前者升高提示非特异性免疫的激活，后者减少则提示健康状况不佳或生理应激等情况。本研究中，暴发性心肌炎组中性粒细胞计数和NLR明显升高。多因素logistic回归分析提示其为暴发性心肌炎患者独立危险因素，NLR每增加1，暴发性心肌炎的风险增加4.91倍，故早期检测NLR指标对于提示心肌炎病情有重要意义。

暴发性心肌炎严重损伤心肌、传导系统及周围组织。心电图表现与心肌损伤程度相关，是诊断病毒性心肌炎的重要辅助检查手段。心电图改变可表现为心肌受损与传导系统受损。由于心肌炎心肌损伤的部位及程度不同，心电图形态变异性较大[8-9]。本研究发现ST段抬高、T波倒置的导联数，在暴发性心肌炎组明显增多，考虑与其心肌损伤面积更大有关。两组间异常Q波导联数无明显差异，Ukena等[10]研究得出心肌炎中异常Q波与主要终点事件无关，所以异常Q波对于指导识别重症心肌炎意义不大。本研究中，暴发性心肌炎组Ⅱ导联QRS波电压降低幅度明显高于非暴发性心肌炎组，QRS波电压降低的患者中，随病情改善QRS 波电压降低现象逐渐恢复。考虑QRS波电压降低原因可能与心肌广泛受损，炎症诱发心包积液等因素有关[11]，随病情改善心功能逐渐恢复。Amabile等[12]研究也证实了QRS低电压是暴发性心肌炎的特异性表现。

暴发性心肌炎组PR间期、QRS波群时间、QTc间期明显延长，logistic回归分析提示PR间期、QRS波群时间为暴发性心肌炎独立危险因素。预示暴发性心肌炎组心脏传导系统受损更严重，这与近期其他研究相似。Ukena等[10]对186例疑似心肌炎患者心电图参数的预后价值进行了研究，结果显示QTc延长>440 ms、QRS电轴异常以及室性异位搏动均提示临床后果严重，特别是QRS波群时间≥120 ms被认为是心原性死亡或心脏移植的独立预测因子。QTc间期延长预示室性心律失常发生率明显升高，Ⅲ度房室传导阻滞一般早期即可引起足够重视，经早期安装临时起搏器，同时给予药物治疗，绝大部分可恢复。病毒性心肌炎早期病死率虽高，但一旦度过急性危险期，长期预后良好[5，7]。

本研究局限性：因暴发性心肌炎发病率低，纳入样本量少，统计结果可能存在一定偏倚，仍需增加样本量进行进一步研究。总之，暴发性心肌炎患者心肌酶明显升高，心功能差，PR间期、QRS波群时间、NLR是其独立危险因素，早期识别暴发性心肌炎，对及时治疗、判断预后意义重大。

利益冲突：无