经肝动脉化疗栓塞联合选择性门静脉栓塞在肝癌二期切除术中的应用研究

沈裕厚,岳爱民,郭俊强

新乡市中心医院 肿瘤外科,河南 新乡 453000

很多原发性肝癌确诊时已处于中晚期,且肿瘤直径多较大,部分患者还合并不同程度的肝硬化和肝功能不全,不仅错失了最佳手术时机,也给手术切除增加了诸多限制[1]。随着医疗技术的发展,介入治疗在增加全肝体积并有效缩小肿瘤体积方面效果良好,为提高肝切除率和降低术后病死率提供了有利条件[2]。经肝动脉化疗栓塞(TACE)与选择性门静脉栓塞(SPVE)即为目前临床上促进不宜一期手术切除的中晚期肝癌患者预留肝体积增加和缩小肝癌体积的有效手段,在一定程度上扩大了肝切除的手术适应证,同时也增加了手术的安全性[3]。目前,临床上对于二者的单独应用效果均有研究,但在联合使用方面鲜有报道[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择新乡市中心医院2015年6月～2017年6月收治的60例不宜开展一期手术的中晚期原发性肝癌患者纳入本次研究。按照随机数字表对照法分为两组,每组30例。观察组男性18例,女性12例,年龄为36～72岁,平均年龄为(50.15±6.83)岁,肿瘤直径7.25～17.28 cm,平均(11.52±3.23)cm,肝功能Child-Paugh分级:A 级20例、B级10例;对照组男性17例,女性13例,年龄为35～72岁,平均年龄为(50.44±6.74)岁,肿瘤直径7.17～17.44 cm,平均(11.67±3.31)cm,肝功能能Child-Paugh 分级:A 级19例、B级11例。两组患者的上述基线资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准:符合中华人民共和国卫生部发布的《原发性肝癌诊疗规范(2011年版)》[5]中原发性肝癌相关诊断标准,经常规影像学检查、病理学检查确诊;无法开展一期手术切除,需要进行肝癌二期切除者;肿瘤局限于右肝;能够耐受介入手术;签署知情同意书。

排除标准:肝脏严重萎缩者;有门静脉癌栓或远处转移者;有凝血功能障碍者;合并其他恶性肿瘤或其他重要脏器功能障碍者。

1.3 方法

观察组患者采取TACE+SPVE 联合二期切除术治疗:①TACE:采取腹腔动脉或肝总动脉造影明确患者病灶性质、位置、血供、门静脉癌栓、动-静脉瘘等实际情况,之后采用Seldinger's法经皮股动脉插管进行肝动脉栓塞。栓塞治疗药物为奥沙利铂150 mg、羟基喜树碱200 mg、吡柔比星15 g、超液化碘油15 mL混合液,药物注入后使用栓塞颗粒加强栓塞,视患者病灶大小和肝功能情况调整栓塞程度,术后予以常规保肝等支持治疗。②SPVE:TACE结束1周后行选择性门静脉栓塞,采用超声引导下经皮经肝细针门静脉分支穿刺法利用超声探头定位目标门静脉分支,在超声引导下将肝穿刺针由探头侧方进针,穿刺进入支配肿瘤的一侧门静脉分支后将针芯拔出,注入栓塞剂。行门静脉造影证实目标门静脉完全封闭后采用肝实质穿刺道用钢圈封堵止血。术后予以常规保肝等支持治疗。③定期复查肝脏和病灶变化情况,一旦获得适宜的手术机会则及时实施肝癌二期手术切除。

对照组患者采取SPVE联合二期切除术治疗。

1.4 观察指标

比较两组患者治疗前后肝功能指标:天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBil),以及肝脏体积(左肝体积、右肝体积、肝切除体积/肝总体积)变化情况、二期手术切除情况和远期生存情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗前后肝功能指标检测结果对比

两组患者治疗前血清AST、ALT、TBil检测结果组间对比,差异不显著(P>0.05);两组患者治疗后3 d血清AST、ALT、TBil检测结果均显著升高,治疗后1 周显著下降,组内对比差异显著(P<0.05);观察组患者治疗后3 d、治疗后1 周血清AST、ALT、TBil检测结果均低于对照组,组间对比差异显著(P<0.05),见表1。

2.2 两组治疗前后肝脏体积检测结果对比

两组患者治疗前左肝体积、右肝体积、肝切除体积/肝总体积检测结果组间对比,差异不显著(P>0.05);两组患者治疗后1周左肝体积、右肝体积、肝切除体积/肝总体积检测结果未见明显改变,差异不显著(P>0.05)。但治疗后3周左肝体积检测结果均高于同组治疗前,右肝体积、肝切除体积/肝总体积检测结果均低于同组治疗前,组内对比差异显著(P<0.05);观察组患者治疗后3周,左肝体积检测结果高于对照组,右肝体积、肝切除体积/肝总体积检测结果均低于对照组,组间对比差异显著(P<0.05),见表2。

表1 两组治疗前后肝功能指标检测结果对比分(±s)

表1 两组治疗前后肝功能指标检测结果对比分(±s)

注:与同组治疗前对比,aP<0.05,与同组治疗后3d对比,bP<0.05,与对照组对比,cP<0.05

表2 两组治疗前后肝脏体积检测结果对比(±s)

表2 两组治疗前后肝脏体积检测结果对比(±s)

注:与同组治疗前对比,aP<0.05,与同组治疗后1周对比,bP<0.05,与对照组对比,cP<0.05

2.3 两组二期手术切除情况对比

观察组患者1例因肝癌转移而未行二期手术切除,对照组12例患者因预计残余肝体积不足、肝癌转移或自身原因而未行二期手术切除。观察组患者二期手术切除率高于对照组,组间对比差异显著(P<0.05),见表3。

表3 两组二期手术切除情况对比(n,%)

2.4 两组远期生存情况对比

观察组患者随访1 a、2 a、3 a生存率均高于对照组,组间对比差异显著(P<0.05),见表4。

表4 两组远期生存情况对比(n,%)

3 讨论

调查研究显示,临床就诊的肝癌患者以中晚期为主,其中80%左右的患者合并肝炎或肝硬化,导致肝癌切除手术开展受到较大限制[6]。临床研究表明,尽量减少肝实质切除量有利于提高肝部分切除术的安全性,但根治效果较差;而肝实质切除过多则容易引起肝功能衰竭以及感染、出血等并发症,严重影响患者预后[7]。因此,如何提高中晚期肝癌的手术切除率逐渐成为临床研究的热点。

随着肝癌二期手术切除的概念被相关专家提出,肝癌患者经过TACE或SPVE治疗后病灶体积萎缩,术后预留肝体积增大,手术切除率明显提升[8]。其中TACE 是临床公认的中晚期肝癌介入治疗的首选方式,能够在阻断肿瘤的供血动脉的同时辅助局部灌注化疗达到有效控制肿瘤进展、缩小肿瘤体积的目的[9-11]。Kodama 等[12]的研究也指出,对不宜行一期手术切除的肝癌患者采用多疗程TACE治疗后患者肿瘤病灶体积明显缩小,最后能够顺利进行手术切除,随访1～3 a生存率较高。但门静脉也参与了肝癌的部分血供,部分肝癌患者还合并肝动脉-门静脉瘘,限制了TACE 的开展[13-14]。SPVE则能够阻断一侧肝叶的门静脉供血促使栓塞侧肝脏萎缩,并促进非阻断侧肝叶代偿性增生肥大,增加预留肝体积,对提高手术安全性具有重要价值[15-16]。但也有研究[17]报道指出,肝癌的血供由肝动脉和门静脉共同提供,并且以肝动脉为主,因此单纯进行SPVE 无法完全和持久的阻断肝癌的血供。本研究中联合应用TACE 与SPVE,结果显示,两组患者治疗后3 d血清AST、ALT、TBil检测结果均显著升高,治疗后1周又显著下降,可见开展TACE 或SPVE 治疗后患者肝功能在短时间内受到明显影响,但在1周左右基本恢复治疗前水平,为后续开展二期切除术提供了有利条件,与蔡旺等[18]的研究报道相符。而观察组患者治疗后3 d、治疗后1周血清AST、ALT、TBil检测结果均低于对照组,表明TACE对肝功能的影响更小。

阿力木·阿布都热西提等[19]的研究则指出,TACE联合SPVE 治疗能够有效扩大中晚期肝癌肝切除手术的临床适应证,提高肝癌二期手术的切除率。本研究中在肝脏体积变化方面,两组患者治疗后3周左肝体积显著增加,右肝体积、肝切除体积/肝总体积显著降低,可见随着治疗时间延长患者剩余有效肝体积增加,提高了二期切除术的安全性。而观察组患者治疗后3周左肝体积检测结果高于对照组,右肝体积、肝切除体积/肝总体积检测结果均低于对照组,二期手术切除率高于对照组,则表明TACE联合SPVE栓塞更为彻底,肿瘤缺血坏死明显,有效提高了二期切除率。另外,观察组患者随访1 a、2 a、3 a生存率均高于对照组,则主要与TACE联合SPVE提高了二期切除率,有效抑制的肿瘤的生长有关。

综上所述,对于不宜开展一期手术的中晚期原发性肝癌患者采取TACE+SPVE治疗能够有效控制肿瘤生长,提高二期手术切除率和远期生存率,值得临床推荐。