改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影的临床应用价值

王 玉,孙丽丹,李 腾，盛 莹，关会林

(1.牡丹江市妇幼保健院生殖科；2.牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011)

近年来，随着社会压力增加，生活环境污染等多种因素的影响，女性不孕症患者发病率逐年升高[1]。世卫组织估计，全世界有5000万至8000万妇女不育[2]。不孕症的原因包括排卵功能障碍、子宫异常、输卵管因素、腹膜因素或宫颈因素[3]及男性因素，其中输卵管源性性不孕是女性不孕症的主要原因之一。输卵管梗阻是输卵管不孕的重要病因[4]，多种原因引起输卵管机能障碍或阻塞约占35%[5]。子宫输卵管造影(HSG)是诊断子宫输卵管疾病的重要检查方法[6]。HSG是一种用于评价宫腔和输卵管的增强性X线平片研究检查法，广泛应用在不孕夫妇患者检查中，已经成为评估输卵管病变的一种方法[7]。虽然双腔球囊导管在HSG中已广泛应用，但是部分患者由于子宫颈内口狭窄、瘢痕宫颈、子宫曲度过大、宫腔狭窄黏连等原因导致插管困难、畸形子宫容易误诊及单侧输卵管阻塞假阳性率高的情况[8]。牡丹江市妇幼保健院生殖科自2018年2月起对上述病例应用双腔球囊改良插管术，效果满意，现将结果分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象收集2018年2月至2020年2月间牡丹江市妇幼保健院生殖科就诊的行HSG的不孕症患者1262例，年龄23～46岁，根据患者体格检查结果及病史情况分为原发性不孕610例，继发性不孕652例。

1.2 纳入排除标准与分组纳入标准：(1)1年以上不孕病史，性生活正常；(2)内分泌检查基本正常；(3)无生殖道感染，检查当月月经干净后无性生活；(4)有子宫输卵管造影指征；(5)近3个月内无人流、清宫病史。实验经医院医学伦理委员会批准，病人或其近亲属知情同意，签署同意协议书。排除标准：(1)排除急性生殖器炎症；(2)先天性心脏病；(3)严重器质性病变；(4)表达障碍或精神疾病者。

按照两种不孕症种类及就诊先后顺序排列编号，纳入组病人进行随机分配分别行常规双腔球囊导管造影组(常规组)与改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影(改良组)，其中常规组742例，改良组520例，两组患者年龄、不孕年限、原发不孕与继发不孕人数等因素均无显著差异(P<0.05)。

1.3 造影方法

1.3.1 仪器及药品 釆用美国GE800MA数字化多功能胃肠造影机，双腔球囊导管为一次性使用造影通水管，规格12B(5 mL)，由广东湛江事达实业有限公司生产，造影剂为注射用六氟化硫微泡(声诺维，Sonvue)，意大利Bracco公司生产。

1.3.2 操作准备 本实验均实施无菌操作，患者月经干净2～3 d，无性生活，阴道分泌物检查无异常后，排空膀胱取膀胱截石位，常规外阴阴道消毒，铺无菌巾，放置窥器，再次消毒宫颈及颈管，对宫颈内口狭窄者或可疑子宫曲度过大或宫腔插管困难者用消毒剪刀剪去球囊前端导管约10 mm。

1.3.3 常规组 常规双腔球囊导管法将双腔球囊导管置于宫颈管内，向球囊内注入2.0～2.5 mL生理盐水，回拉导管封堵宫颈内口，防止造影剂外溢，另一端导管注入造影剂，观察造影剂在盆腔内弥散情况。

1.3.4 改良组 改良双腔球囊导管配合阴道超声引导法同常规法一样先将球囊部导管置于宫颈管内(非常规宫腔内)，气囊内注入2.0～2.5 mL生理盐水，轻轻回拉导管，使球囊封堵宫颈外口，防止造影剂外溢，同时配合阴道超声引导，观察双侧卵巢及子宫大小、形态、位置、回声、移动度、有无占位和盆腔积液，以确定球囊所在位置准确无误及球囊容量是否合适，导管有无折返，球囊偏大则抽出部分生理盐水外拉双腔球囊导管；球囊偏小，向球囊内注入生理盐水，通过超声图像再次判断球囊容量是否合适。其余操作同常规双腔球囊导管造影。

1.4 观察指标记录因宫颈粘连狭窄或痉挛收缩等因素导致插管困难，必须进行宫颈扩张才能造影成功的病例数及插管困难主要原因，观察正常子宫及畸形子宫造影形态。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0软件对资料进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，计数资料用频数和百分比[n(%)]表示，采用卡方检验。以P<0.05代表差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者插管困难主要原因对常规组和改良组插管困难及其原因进行统计分析，结果显示球囊导管进入宫腔困难者107例(14.59%)，其中主要原因为宫颈内口狭窄以及屈度过大。见表1。

表1 107例插管困难的原因

2.2 两组患者插管困难病例数比较对常规组和改良组插管困难病例数进行统计分析，结果显示与常规组相比改良组球囊导管进入宫腔插管困难率显著降低(P<0.01)，避免了因插管困难需反复向宫腔内置管给患者带来的痛苦及人流反应综合征，同时避免反复插管导致手术时间延长。见表2。

表2 常规组和改良组插管困难率结果分析

2.3 两组造影形态学比较(1)图1A正常子宫形态，上图是常规双腔球囊导管造影，下图为改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影，与常规双腔球囊导管造影相比，改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影宫腔形态显示清晰完整，左侧输卵管通畅，右侧阻塞，排除常规插管方法出现一侧输卵管阻塞的假阳性可能。(2)畸形子宫，图1B为双子宫患者(B超提示)，上图是常规双腔球囊导管造影，下图为改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影，改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影，分别在两个宫颈管内置管配合阴道超声确定好两个球囊的准确位置后造影，与常规双腔球囊导管造影相比清晰完整的显示出双侧宫腔形态及双侧输卵管，使诊断更加完整准确；图1C为不全纵隔子宫患者(B超提示)，采用改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影，子宫腔形态失常，中部较大充盈缺损显示清晰，可以明确支持诊断。(3)图1D为极小的宫腔占位患者，采用改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影后，清晰显示宫腔底部极小的充盈缺损，宫腔镜证实为子宫内膜息肉，同时诊断左侧输卵管通畅，右侧阻塞，排除单侧输卵管阻塞的假阳性可能。

图1 子宫造影形态

3 讨论

输卵管性不孕是女性不孕的主要原因之一，子宫内膜异位症、输卵管粘连、输卵管先天发育畸形发育不良等均可导致输卵管阻塞黏连而致不孕，因输卵管因素导致的不孕症发生率呈逐年上升态势，对女性身心健康造成严重影响[9]，因此准确评估输卵管通畅性尤为重要。目前国内广泛应用的检测方法是HSG，但常规双腔球囊导管HSG仍存在部分局限性：(1)充盈状态下的球囊会影响部分宫腔显影，导致畸形子宫不能完全显影，使误诊率增加[10]；(2)部分宫腔占位所致的宫腔充盈缺损显影不清；(3)部分患者插管困难反复插管给患者增加痛苦，个别患者甚至会出现人流反应综合征而导致造影失败；(4)单侧输卵管部分显影或不显影出现假阳性结果[11-12]；(5)患者扩张宫颈，增加反复插管次数，导致手术时间延长[13]。

武卫华[14]等研究采用剪短球囊导管造影，剪去球囊前端15 mm，只将球囊部导管插入宫颈管内约10 mm，使导管末端变短有效降低输卵管阻塞假阳性率。本研究应用改良双腔球囊导管基础上配合阴道超声引导造影进一步有效改善以上不足，结果显示采用改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影，排除常规双腔球囊导管造影出现一侧输卵管阻塞的假阳性可能，可以明确支持诊断；更清晰完整的显影使诊断更加准确。本次研究107例插管困难患者中，子宫屈度过大患者占48.60%，宫颈内口狭窄患者占28.97%，宫腔粘连患者占16.83%。应用改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影插管困难率显著低于常规双腔球囊导管造影。由此能够看出，改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影行子宫输卵管造影能够突破常规限制，提高畸形子宫及输卵管性不孕的诊断率。

综上所述，改良双腔球囊导管配合阴道超声引导造影能够更清晰显示部分宫颈、完整宫腔及输卵管情况，降低出现假阳性的可能，诊断准确率提高。同时具备安全、痛苦小的特点，更利于患者所接受，具有一定的临床应用价值，建议临床推广应用。