SWAN对CMBs的诊断及评估急性、亚急性脑梗死预后的应用价值

王哲 李涛 秦思思 孙宏 王智宝 陈瑒 殷倩 王倩

脑梗死是临床上常见的脑血管病变，根据发作时间不同常分为急性与亚急性脑梗死，其发病主要是由于体内局部血流突然中断，脑组织缺血、缺氧而引起神经系统及脑组织损伤。临床上常采用静脉或动脉溶栓的方法进行干预治疗，以达到减轻脑组织的损伤程度，提高生存质量的目的[1]。而患者治疗前是否存在脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)对指导静脉或动脉溶栓治疗尤为重要，但传统的MRI检测准确度不高。近年来，随着医疗技术的发展，磁敏感加权血管成像(susceptibility-weighted angiography，SWAN)可以清晰的显示脑组织结构，检测CMBs病灶数目，逐渐用于溶栓治疗前的评估及脑梗死的预后分析，本研究探讨SWAN对CMBs的诊断作用及评估急性、亚急性脑梗死患者的预后价值，为临床工作提供指导，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年2月至2019年3月收治的急性、亚急性脑梗死患者90例，其中男60例，女30例；年龄35～75岁，平均(55.42±19.57)岁；病程1～6 h，平均(3.54±2.37)h；美国卫生研究院神经功能缺损量表(NIHSS)评分4～18分，平均(11.27±6.59)分；合并高血压14例，糖尿病17例。患者对本试验研究方案均知情同意，伦理委员会讨论通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[3]:①实验室检查符合中华医学会脑血管分会制定的疾病诊断标准[4]；②患者均为第一次发病，NIHSS评分在4～18分；③生命体征良好，适应CT、MRI、SWAN等检查的患者。

1.2.2 排除标准:①合并急、慢性感染或血液系统疾病的患者；②伴有心脏、肾脏等组织器官功能减退的患者；③伴有脑肿瘤、脑外伤或脑部手术病史的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 方法:所有患者行常规的磁共振成像(MRI)及SWAN检查，安置患者平卧位，放松心情，MRI检测采用GE Discovery MR700扫描仪，颅脑线圈为8通道线圈，采集患者脑组织图像。观察扫描仪上获取的参数值，所有患者的MRI图像由经验丰富的2名主任医生共同讨论分析，仔细逐层的阅片，在对图像上显示的参数值意见一致后，及时记录参数上显示的CMBs病灶的位置及数目。颅脑CT采用美国GE Discovery HD750扫描仪，扫描后的图像进行加权成像处理，将原始采集的SWAN图像传到美国ADW 4.6数据分析工作站，在3D最大强度的投影设备辅助下进行数据呈现，在图像轴位上将层厚增加至22 mm，随后将工作站模式改为最小强度的密度投影，选取Batch处理系统进行数据的处理分析，批量保存患者脑组织的磁敏感血管图像，及时记录图像上显示的CMBs病灶的位置及数目。

1.3.2 资料收集:随访2年，收集患者的年龄、NIHSS评分情况、基础病史等一般资料及扫描仪上的参数CMBs病灶数目，比较这些资料与患者预后的相关性。

1.4 观察内容 (1)观察不同检测方法中CMBs检出结果情况；(2)观察急性、亚急性脑梗死患者的预后单因素分析结果(年龄、NIHSS 评分、基础病史、CMBs分级、男女比例)；(3)观察急性、亚急性脑梗死预后的多因素分析(年龄、CMBs严重程度、NIHSS 评分)。

1.5 评价标准

1.5.1 CMBs诊断标准及严重程度分级:根据美国脑血管学会制定的CMBs诊断标准[5]：CMBs在MRI及SWAN成像上表现为脑组织内出现直径在4 mm左右的圆形低信号阴影，周围未出现水肿等缺失信号现象，外缘边界清晰，并结合CT、磁敏感成像排除小钙化病灶及大脑组织内各动脉的流空效应。依据CMBs检出的数目进行严重程度分级：0 级：未出现CMBs 病灶；1 级：出现CMBs 病灶数目1～9枚；2级：CMBs 病灶数目超过10枚。

1.5.2 疾病预后情况:参照改良的脑卒中Rankin评价量表评价患者随访3年后的预后情况[6]，主要包括患者的自理生活能力、临床症状、是否出现残疾等内容，分为预后良好：无明显临床症状、不需要他人帮助，可以独立的完成日常活动；预后差：患者出现运动功能障碍，生活不能自理，病情恶化。

1.6 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，CMBs检出结果采用χ2检验，急性、亚急性脑梗死预后单因素、多因素分析采用t检验、 Logistic 多元回归分析法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同检测方法中CMBs检出结果比较 观察组SWAN检测结果中CMBs病灶数目为129枚显著多于对照组MRI检测的104枚(χ2=3.768,P=0.0031)。见图1。

A MRI检测结果B SWAN检测结果

2.2 急性、亚急性脑梗死预后单因素分析 随访2年，90例急性、亚急性脑梗死患者中预后良好55例(61.11%)，预后差35例(38.89%)。在单因素回归分析中，急性、亚急性脑梗死患者的预后不同与男女比例、基础病史、吸烟/喝酒不具有相关性(P>0.05)，而不同预后患者之间的年龄、NIHSS评分及CMBs分级存在明显差异(P<0.05)。见表1。

2.3 急性、亚急性脑梗死预后多因素分析 在多因素回归分析中，急性、亚急性脑梗死患者的预后与年龄、CMBs严重程度1级无相关性，NIHSS 评分高与CMBs严重程度2级是急性、亚急性脑梗死患者预后的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 急性、亚急性脑梗死预后单因素分析

表2 急性、亚急性脑梗死预后多因素分析

3 讨论

急性、亚急性脑梗死患者的发病与血流动力学异常、血管壁损害、细菌病毒感染等因素相关[7]。判断患者病灶内是否存在CMBs对后期的治疗具有重要意义，SWAN检测弥补了传统MRI检测的不足，提高了CMBs的检出率，为患者的预后评估提供指导价值。

CT检查可以辅助诊断脑出血，但对于CMBs病灶难以显示，加之盲目使用溶栓治疗会加重出血，不利于病情的恢复。MRI是较为常见的脑梗死诊断方法，但由于其分辨率低，准确度不高[8]。与其他检测方法不同，SWAN是一种新型的成像技术，主要采用完全流动补偿的 3D 技术进行脑组织各梯度的回波扫描，其作用原理与血氧水平依赖成像技术相似，利用不同脑组织之间的磁敏感性存在的差异，进行成像后参数的比较，对一系列顺磁性物质均存在较高的敏感性及特异性，与MRI相比具有分辨率高，信号强，干扰性小，可重复性操作等的优势[9]，目前临床上多用于鉴别诊断脑血管疾病，对CMBs病灶数目的检测结果也具有可靠性。通过对CMBs病灶数目的判断选择合适的治疗方案对提高患者的预后至关重要。本研究中观察组SWAN检测结果中CMBs病灶数目为129枚显著多于对照组MRI检测的104枚，P<0.05。原因在于SWAN成像技术可以清晰的显示患者脑组织结构，通过数据分析，可以明确CMBs病灶的数目，提高了CMBs的检出率。这一观点在Xiao等[10]研究中得到证实。

急性、亚急性脑梗死患者的预后与多种因素存在相关性，减少不利因素对提高疾病预后尤为重要[11]。cMBs主要是由于脑组织内的微小血管壁受到损害，引起脑内血液外流，造成脑组织缺血、缺氧，血红蛋白沉积等一系列的临床损害，这与高血压病症、脑血管病变、脑外伤等因素具有相关性。有研究认为，CMBs是导致脑梗死疾病再次发作、认知功能障碍的主要原因，而CMBs病灶数目的增多可显著增加患者脑出血的风险且影响着患者的疾病预后[12]。而SWAN成像检测可以较好的呈现cMBs病灶数目，诊断cMBs的病情严重程度，辅助治疗方案的选择，间接的影响着患者的预后。NIHSS评分是目前国际上应用较多的神经功能缺损程度量表，可以较为准确的反映患者的神经功能损伤程度，具有较好的实用性。有学者认为NIHSS评分可以评估急性、亚急性脑梗死患者的治疗效果及预后情况，且与预后情况成负相关性[13]。本研究中90例急性、亚急性脑梗死患者中预后良好55例(61.11%)，预后差35例(38.89%)。在单因素回归分析中，急性、亚急性脑梗死患者的预后不同与男女比例、基础病史、吸烟/喝酒不具有相关性(P>0.05)，而不同预后患者之间的年龄、NIHSS评分及CMBs分级存在明显差异(P<0.05)。这是由于患者的年龄较大，身体各项器官功能减退，免疫力降低，疾病预后效果差；NIHSS评分不同患者的神经功能也不同，当NIHSS评分升高，患者的神经功能减退，不利于疾病的恢复，对治疗药物的吸收性较差，疾病预后差；CMBs分级越高，患者脑组织内CMBs病灶的数目越多，病情不断加重，溶栓治疗也受到限制，患者无法得到有效的治疗，存在不良的预后。与黄姗姗[14]研究结果相近。本研究在多因素回归分析中，急性、亚急性脑梗死患者的预后与年龄、CMBs严重程度1级无相关性，NIHSS 评分高与CMBs严重程度2级是急性、亚急性脑梗死患者预后的危险因素(P<0.05)。主要在于当患者的神经功能缺损程度越高，患者的病情加重，影响了疾病预

后；而CMBs病灶数目增多，CMBs病情越严重，不能有效的进行溶栓治疗，病情难以缓解，患者会呈现运动功能障碍、自理能力受限等不良预后。因此为提高急性、亚急性脑梗死患者的疾病预后，需要及时监测患者的NIHSS评分情况，加以干预，改善患者的神经功能，治疗前行SWAN成像检测，评估患者的CMBs严重程度，合理选择适宜的治疗方案，提高患者的生存质量。

综上所述，采用SWAN检测可以有效诊断CMBs，对急性、亚急性脑梗死患者的治疗方案选择及预后评价具有参考价值，值得推广应用。