宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果研究

刘常青

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是剖宫产手术较为常见的远期并发症之一,是指胎囊或胚囊在原有子宫切口瘢痕着床形成瘢痕妊娠,属于一种异位妊娠［1］。为产科常见危重疾病,容易并发子宫破裂出血,对产妇生命健康构成重大威胁［2］。临床上治疗方法尚未有统一标准。而宫腔镜手术具有微创、快捷等优势,临床应用效果较好。基于此,本次研究探讨宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018 年12 月～2019 年12 月收治的100 例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者,随机分为对照组和研究组,每组50 例。研究组患者年龄26～43 岁,平均年龄(34.2±5.8)岁；上次剖宫产距离本次时间6 个月～17 年,平均时间(63±47)个月；孕次2～5 次,平均孕次(2.87±1.13)次。对照组患者年龄25～41 岁,平均年龄(34.6±5.6)岁；上次剖宫产距离本次时间7 个月～19 年,平均时间(65±55)个月；孕次2～5 次,平均孕次(2.79±1.09)次。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者临床上确诊为剖宫产术后子宫瘢痕妊娠,且术后病灶组织经病理检测确诊；②患者签署本研究知情同意书。排除标准：①合并其他异位妊娠的患者；②合并严重凝血功能障碍性疾病的患者；③妊娠囊已经破裂的患者；④合并严重传染性疾病的患者；⑤合并子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌等肿瘤疾病患者。

1.3 方法 对照组采用清宫术治疗,治疗前采用B 超准确定位病灶并观察血流情况。对于孕囊与子宫切口分界不明晰,病灶周围血流丰富的患者给予米非司酮(华润紫竹药业有限公司,国药准字 H10950003)杀胚治疗,口服米非司酮25 mg。术中患者采用膀胱截石位,经2%利多卡因局麻后进行清宫操作。研究组采用宫腔镜手术治疗。宫腔镜治疗时采用硬膜外麻醉,采用膀胱截石位,向宫腔内输注5%葡萄糖溶液膨宫,待宫口扩张至8～12 号位时置入宫腔镜观察宫腔形态和病灶,退镜并进行B 超扫描,根据病灶情况选择电切环型号。切割时一般选择不完全切除避免子宫穿孔,边切割边电凝止血。术后根据患者β-HCG 情况决定是否需要继续使用米非司酮杀胚治疗。

1.4 观察指标 观察比较两组患者手术及术后恢复指标,包括手术时间、住院时间、月经恢复时间、β-HCG恢复时间、术中出血量；对比两组术后并发症发生情况,包括发热、下腹痛、臀部疼痛。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术及术后恢复指标比较 研究组手术时间、住院时间、月经恢复时间、β-HCG 恢复时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者手术及术后恢复指标比较(±s)

表1 两组患者手术及术后恢复指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 研究组术后并发症发生率为4.00%(2/50),其中发热1 例,下腹痛1 例；对照组术后并发症发生率为28.00%(14/50),其中发热5 例,下腹痛5 例,臀部疼痛4 例。研究组术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(χ2=10.71,P＜0.05)。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠属于产科危急重症,是异位妊娠的常见表现,具有较高的子宫破裂并大出血几率［3］,是临床产科高度关注的疑难问题。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的发病机制尚未完全明确,但普遍认为由于剖宫产术后子宫切口愈合缓慢或愈合效果不好,导致妊娠囊植入。既往对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠认识不够深入,临床上通常容易误诊为宫颈妊娠、子宫肌层细胞疾病等,延误患者诊治［4］。同时瘢痕部位肌层较为薄弱,造成妊娠囊蜕膜发育不良,导致破裂风险增大。早期诊断并治疗对于改善剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者的临床预后意义重大,通过联合药物、手术等治疗方式可以有效降低并发症发生风险。既往通常采用清宫术进行治疗,虽然具有一定效果,但由于无法精准定位病灶,并进行清除,术中容易清宫过度造成子宫破裂,进而切除子宫［5］。同时,清宫不全也容易引起术后复发,手术风险较大,对操作者技术水平要求较高。

宫腔镜手术属于一种微创治疗方法,相比传统清宫手术优势明显,具体优势：①宫腔镜通过镜下直视可以清晰观察子宫瘢痕妊娠囊的位置以及妊娠囊与周边组织的情况,可有效提升操作准确度,避免盲目治疗导致的手术风险；②宫腔镜可以清晰观察较大血管走向,并在手术过程中予以有效规避［6］,从而一定程度上减小术中出血量,在清除病灶时可最大限度保留子宫结构,有利于患者生育功能的保存；③手术过程中,对于宫腔内存在的其他妇科疾病可以一并清除,避免二次手术创伤。

本次研究结果表明,研究组手术时间、住院时间、月经恢复时间、β-HCG 恢复时间均短于对照组,术中出血量少于对照组,术后并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。分析原因,虽然清宫术联合米非司酮治疗具有一定疗效,可通过米非司酮缩小瘢痕妊娠囊体积将妊娠囊清除［7］,降低产妇大出血风险。但该方法完整剥离妊娠囊的效果欠佳,容易遗留难以闭合的血窦导致术后出血,不利于患者术后恢复。相比之下,宫腔镜手术操作精细,结合镜下成像的放大作用可以帮助手术医生观察到妊娠囊及其周围组织的血管分布情况,同时结合精准操作可以提高妊娠囊完整剥离几率,有利于控制剥离子宫肌层深度,减少手术子宫破裂的风险［8］。研究显示［9］,受精卵在子宫剖宫产位置可以刺激瘢痕组织形成纤维束,增加清宫术手术难度。而清宫术盲刮过程中难以完整去除绒毛组织,容易导致术后残留,影响手术效果,增加手术并发症的风险。患者术后生育能力也可能因为清宫术对子宫内膜的破坏面积较大而丧失。相比之下,宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的方法符合微创手术理念,通过结合微创辅助仪器可有效减小手术对患者的创伤损害,手术时间缩短,手术操作更加便捷。精准的治疗有利于避免术中对较大动脉、静脉的损伤,有利于减小手术过程中大出血的风险。同时,手术中快速、准确、高效的电凝技术也有利于对突发出血进行止血,降低术中出血量,手术安全性更高。治疗效果的提高不仅有利于患者术后恢复,缩短住院时间,并能降低治疗产生的医疗费用,减小患者经济负担。腔镜放大、直视的优势便于医生准确掌握患者宫内环境和瘢痕妊娠囊病灶的情况,术中对子宫内膜的损伤更轻,有利于缩短术后月经和β-HCG 恢复正常时间,手术效果更加明显。此外,术中精准操作也有利于减少手术后并发症,降低患者发生感染、发热等症状。同时患者腹部创伤较小,腹痛减轻。而手术时间的缩短有利于减轻患者臀部所受压迫,降低术后臀部疼痛发生率［10］。

综上所述,宫腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠效果显著,术中出血量少,术后恢复快,并发症少,值得临床推广使用。