重症急性胰腺炎患者发生肠内营养喂养不耐受现状及其影响因素分析

刘丹

目前,SAP 是较常见的危急重症,是严重高分解代谢病症,具起病急、病情复杂等特点,疾病进展时机体发生高分解代谢,大量分解脂肪、蛋白质,引起糖异生活动异常,早期病变出现严重营养不良,早期提供肠内营养支持能缓解不适。研究发现［1］,与正常群体比较,SAP 患者因胰腺水肿、坏死,引起胰液到腹腔、毒素到血液,不同程度损害胃肠功能,诱导机体发生肠内营养FI 现象,病因至今不明［2］,与肠内营养暂停、中断等因素有关,患者呈腹泻、腹胀及肠梗阻等表现,若未及时治疗将影响机体营养摄入、预后效果,甚至危及生命,因此周陈芳等［3］证实,综合分析影响FI 现象的影响因素、提供对症预防措施有积极作用,基于此,本文分析SAP 患者发生肠内营养FI 现象的影响因素,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019 年2 月～2020 年5 月本院接诊的200 例SAP 患者的临床资料,所有患者均知情、同意此研究,经伦理委员会审核,入院后借助三腔鼻空肠管予以肠内营养,根据是否耐受喂养情况分为耐受组(85 例)和非耐受组(115 例)。耐受组中男45 例、女40 例；年龄40～75 岁,平均年龄(52.37±7.55)岁；发病至入院时间3～21 h,平均发病至入院时间(8.76±4.08)h；体重48～76 kg,平均体重(61.89±8.35)kg；文化程度：初中及以下30 例,高中25 例,大专及以上30 例。非耐受组中男70 例、女45 例；年龄41～78 岁,平均年龄(52.89±8.37)岁；发病至入院时间4～22 h,平均发病至入院时间(8.83±4.39)h；体重49～76 kg,平均体重(61.92±8.41)kg；文化程度：初中及以下41 例,高中40 例,大专及以上34 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①与国际相关机构最新修订SAP诊断标准相符［4］；②经B 超、腹部增强CT 检查确诊；③入院后未行手术、经鼻管通道行肠内营养支持；④发病≤24 h 内就诊；⑤病历资料完整。

1.2.2 排除标准 ①肠梗阻、肠道肿瘤引起腹泻性疾病；②伴各种急慢性胃肠道疾病；③伴创伤性、免疫性及暴发性SAP；④慢性脏器功能障碍、器质性病变；⑤长期经服用激素类、免疫制剂药物；⑥发病后行手术治疗者；⑦精神异常、临床资料不完整；⑧中途转院。

1.3 FI 现状判定标准［5］结合实际、欧洲危重病学会腹部问题工作组意见,具体标准：予以患者肠内营养支持呈腹胀、腹泻等不适表现,诱导暂停、终止肠内营养,导致机体≤72 h 内热量无法达到83.68 kJ/(kg·d),甚至有便秘,便秘标准是持续3 d 未自行排便。

1.4 研究方法 自行设计收集表,统计分析两组患者的临床资料。比较两组临床指标,包括年龄、禁食时间、可溶性纤维、腹内压、低蛋白血症及APACHEⅡ评分,并进行SAP 患者发生肠内营养FI 的Logistics 多因素回归分析。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；危险因素分析采用Logistics 多因素回归分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 两组的年龄、禁食时间、可溶性纤维、腹内压、低蛋白血症及APACHEⅡ评分分布情况比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 SAP 患者发生肠内营养FI 的Logistics 多因素回归分析 Logistic 多因素回归分析显示,年龄＞60 岁、禁食时间＞72 h、腹内压＞20 cm H2O、APACHEⅡ评分＞20 分及低蛋白血症≤25 g/L 是引起SAP 患者发生肠内营养FI 现象的独立危险因素(P＜0.05)；添加可溶性纤维是SAP 患者发生肠内营养FI 现象的独立保护因素(OR=0.224,B=-1.496,P＜0.05)。见表2。

表1 两组临床指标比较［n(%)］

表2 SAP 患者发生肠内营养FI 的Logistic 多因素回归分析

3 讨论

SAP 是临床较常见病症,是指胰腺坏死、出血增加炎性反应风险,引起胰腺坏死、损害器官功能,患者呈腹胀、腹痛及恶心呕吐等不适,病因至今不明确,可能与胆道疾病、胆石症、酗酒及营养不良等因素有关,未及时治疗增加器官衰竭风险、危及生命［6］,因此尽早治疗有积极作用。既往研究发现［7］,此病患者病情危重,机体释放大量炎性介质于血液中,诱导患者呈高分解、高代谢状态,诱导机体胃肠道功能紊乱、预后效果较差,目前提供肠内营养能维持肠道菌群的稳定,促进肠道上皮完整、肠道屏障恢复,尽早对损伤肠道起到修复作用,但此病患者病情危重,极易损害胃肠功能、明显增加肠内营养不耐受风险,经流行病学显示,此病发病率高达58.7%,未及时处理引起胰液外渗、损害肠道黏膜,引起肠道吸收较差、影响腹泻,很难排出肠内积气、加重腹胀程度,引起便秘,因此尽早分析影响因素有积极意义［8］。

经流行病学显示［9］,SAP 患者提供肠内营养支持时,发生FI 现象比例为30.5%,病因较复杂,可能与机体全身炎症反应加重、胃肠道功能损害等因素有关,也可能与自身病情有关,分析原因发现,机体胰液渗出、发生炎症反应等因素,增加肠麻痹、肠道积液等风险,且积气明显增高腹压,患者伴腹胀情况,泵入营养液明显加重腹胀情况,且肠麻痹减弱肠道蠕动、引起便秘现象。其次,SAP 患者在肠内营养期间,也易发生腹泻,与机体肠道缺血、肠黏膜屏障功能损害及菌群移位等因素有关,直接破坏肠道正常吸收、增加腹泻风险,因此尽早分析引起疾病发生FI 现象的影响因素有积极意义。

本研究结果显示：患者发生不耐受115 例,发生率57.50%,两组的年龄、禁食时间、可溶性纤维、腹内压、低蛋白血症及APACHEⅡ评分分布情况比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。Logistic 多因素分析显示,年龄＞60 岁、禁食时间＞72 h、腹内压＞20 cm H2O、APACHEⅡ评分＞20 分及低蛋白血症≤25 g/L 是引起SAP 患者发生肠内营养FI 现象的独立危险因素(P＜0.05)；添加可溶性纤维是SAP 患者发生肠内营养FI 现象的独立保护因素(OR=0.224,B=-1.496,P＜0.05)。与王婷等［10］报道相同,具体分析原因发现：①APACHEⅡ评分：研究发现,APACHEⅡ评分越高,患者越容易发生SAP,两者呈正相关,机体应激性增强、严重损害患者胃肠功能,影响胃肠道耐受度,且患者胰腺具有自身消化的特点,明显增加机体炎症反应综合征、多器官功能衰竭等,病情较危急,因此予以患者肠内营养时若APACHEⅡ评分≥20 分,临床医师需高度重视,避免发生FI 现象；②腹内压：研究发现,腹内压是引起SAP患者发生FI 的独立危险因素,机体腹内压增高、降低胃肠道血流灌注量,引起胃肠道绒毛断裂、萎缩等,对机体胃肠道功能产生直接影响,且与正常群体比较,SAP 患者常有腹腔积气、积液情况,引起腹内压增高、腹腔间室综合征等,增加胃肠功能衰竭风险,上述因素是引起FI 现象的重要诱因,因此通过预测腹内压水平、对肠内营养耐受度综合预测,若腹内压≤15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)则FI 发生率下降,但测定腹内压仍受膀胱内注水量、人为误差及机械通气等因素影响,因此平时要规范化培训腹内压监测,保证监测的准确度；③低蛋白血症≤25 g/L 是引起肠内营养者未能耐受FI 现象的独立危险因素,随着机体低蛋白血症程度加剧明显降低肢体渗透压,引起胃肠道黏膜水肿,增加腹泻及感染风险,患者未能耐受,因此日常生活中对低蛋白血症水平变化要注意检查,尽早补充,预防发生低蛋白血症,满足机体营养需求保证用药效果；④添加可溶性纤维：研究发现,在肠内营养液中添加膳食纤维对肠内营养发生FI 现象起到保护作用,可溶性纤维在肠内消化时有短链脂肪酸产生,诱导机体分泌5-羟色胺,改善胃肠道蠕动,纠正胃肠道菌群,对肠黏膜起到保护作用,间接性改善肠动力障碍,双向调节肠道动力,改善腹泻、便秘情况,增强疗效、达到远期疗效作用,改善预后效果,具有较高的价值。

综上所述,对SAP 患者提供肠内营养时,重视监测腹内压、低蛋白血症等,避免发生FI 现象,具可借鉴性。