红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者疗效及对免疫-炎症因子的调节作用

李晓娟，邱育红

(陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712000)

盆腔炎是女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜炎症的总称[1]，是妇科常见病和多发病，好发于生育年龄妇女[2]。该病其可单一发生于某一部位，亦可同时累及多个部位，甚至会延伸至整个盆腔。按照临床表现，盆腔炎可分为急性与慢性，急性盆腔炎可引起多种并发症，严重者可威胁患者生命安全，急性期未彻底治愈则发展成为慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease，CPID)，该病往往病情顽固，迁延难愈，反复发作，对患者个人、家庭和社会均会造成负担。西医常规采用激素、抗菌药物治疗，虽能一定程度上控制症状，但存在不足。由于盆腔内丰富的静脉丛，CPID患者易出现瘀血，而细菌毒素的刺激会大量释放炎性介质，导致预后不良的发生，降低血液高凝状态、抑制炎症反应是治疗的重点[3-4]。中医药凭借治疗经验丰富、疗效好、不良反应少等优势，在妇科疾病的治疗中逐渐显现出其独特的优势。CPID从中医的角度看是由慢性疾病引起的血瘀，属于正虚邪实之证，治疗当以清热利湿、化瘀止痛为主。本次研究以红藤汤加减保留灌肠治疗CPID，观察其对免疫-炎症因子的调节作用，探讨中药红藤汤的治疗作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月—2018年12月期间于陕西中医药大学第二附属医院确诊并接受治疗的CPID作为研究对象，共有77例符合诊断标准和临床试验标准，按照随机数字表法将其分为灌肠组39例和常规组38例。灌肠组年龄20～45岁，平均年龄(35.72±6.34)岁；病程1～7年，平均(2.82±0.65)年；生育史：有27例，无12例；人流或清宫史：有23例，无16例；盆腔炎类型：子宫内膜炎13例，输卵管卵巢炎11例，盆腔结缔组织炎15例。常规组年龄21～50岁，平均年龄(36.32±6.17)岁；病程1～6年，平均(2.79±0.68)年；生育史：有25例，无13例；人流或清宫史：有24例，无14例；盆腔炎类型：子宫内膜炎11例，输卵管卵巢炎12例，盆腔结缔组织炎15例。两组一般体格检查及心肝肾功能检测发现无明显异常，一般情况比较无差异(P>0.05)，具有可比性。研究得到医院伦理委员会的认可与支持，实施过程中全程报备进度。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参考《妇产科学》[5]：①急性盆腔炎史；②临床症状表现为月经不调，痛经，白带增多，下腹坠胀痛或，腰骶部胀痛，或伴有肛门坠胀感，低热，易疲乏，或伴有不孕；③临床体征表现为子宫活动受限，一侧或双侧输卵管呈索状增粗，子宫片状增厚、压痛，宫骶韧带增粗、触痛，附近包块、压痛；④经宫颈分泌物培养或B超检查确诊。

1.2.2 中医诊断标准

参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]，辨证为湿毒壅盛证，主症：下腹部剧痛，高热恶寒或低热持续，带下量多、色黄、气臭；次症：头痛，恶心，纳差，乏力，月经不调，口干喜饮，小便黄而少，大便燥结或腹泻；舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或洪数。

1.3 临床试验标准

1.3.1 纳入标准

①符合CPID西医诊断标准；②符合中医证候诊断标准；③年龄18～60岁；④患者签署知情同意书。

1.3.2 排除标准

①合并子宫内膜异位、盆腔结核或肿瘤等妇科疾病；②合并脏器或造血系统等严重疾病；③合并精神类疾病，或视觉、听力、意识障碍，无法配合或不愿配合；④多种药物过敏；⑤急性盆腔炎危急重症；⑥妊娠期、准备妊娠或哺乳期妇女；⑦合并肛门或肛周疾病不适合灌肠治疗；⑧近期内服用相关药物致难以判断疗效。

1.4 方法

所有患者均叮嘱其注意饮食结构(忌生冷、辛辣等刺激性食物)，加强运动，规律作息，注意卫生，治疗期间避免性交。常规组给予左氧氟沙星(广东彼迪药业有限公司，国药准字H20067901，规格：0.2 g×12 s)0.4 g/次,口服，1次/d；甲硝唑(华中药业股份有限公司，国药准字H42020388，0.2 g×100 s)0.4 g/次,口服，2次/d。灌肠组在常规组治疗基础上给予红藤汤加减治疗，组方：红藤30 g，败酱草25 g，蒲公英25 g，紫花地丁25 g，没药12 g，两面针15 g，鱼腥草8 g。随症加减：炎性包块加三棱、莪术、桃仁；压痛明显或热象重者加柴胡、黄芩；胸痛甚者加香附、延胡索；腹中冷痛加附子。上述药物冷水浸泡30 min后煎煮至100 mL取汁，药液冷却至体温后装入一次性灌肠袋内。于月经结束后3 d开始给药，临睡前灌肠，患者排空大小便，取侧卧位，臀部略微抬高，暴露肛门，14号导尿管前端润滑，插入直肠约15 cm，注射器抽吸药物缓慢灌入，时间以15 min左右为宜，卧床休息30 min，取平卧位，臀部略高于床，尽量延长药液保留时间，以超过4 h为宜，1次/d。两组治疗均以10次为1个疗程，共进行2个疗程。

1.5 观察指标

①采用LOGIQ C9彩色多普勒超声诊断仪检测子宫血流动力学，包括搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、最大峰值流速(Vs)。②抽取外周静脉血6 mL，行血常规检查，记录白细胞总数及中性粒细胞数值；采用LBY-N6Compact全自动血液流变仪检测血浆黏度(PV)、红细胞沉降率(ESR)和红细胞比容(Hct)；采用Attune声波聚焦流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+阳性率，试剂盒由上海一基实业有限公司提供；采用ELISA法检测白细胞介素-4(IL-4)、白细胞介素-10(IL-10)、肿瘤坏死因子-β(TNF-β)、γ干扰素(IFN-γ)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)。 ③根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]对主症、次症分别按轻、中、重进行分级量化计分，主症按0、2、4、6分计分，次症按0、1、2、3分计分，得分之和即为中医证候积分。所有检查均在治疗前后各进行1次。

1.6 疗效评价标准

痊愈：症状消失，妇科及理化检查正常，中医证候积分减少≥95%，停药1个月内未复发；显效：症状消失或明显减轻，妇科及理化检查显著改善，中医证候积分减少≥70%；有效：症状减轻，妇科及理化检查有改善，中医证候积分减少≥30%；无效：未达到有效的标准。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%[6]。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者白细胞和中性粒细胞计数的影响

治疗前两组间白细胞和中性粒细胞计数比较无差异(P>0.05)；治疗后两组白细胞和中性粒细胞计数与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后灌肠组白细胞和中性粒细胞计数均低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者白细胞和中性粒细胞计数的影响

2.2 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者血流动力学指标的影响

治疗前两组间血流动力学指标比较无差异(P>0.05)；治疗后两组PI、RI降低，Vs升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后灌肠组PI、RI低于常规组，Vs高于常规组(P<0.05)。见表2。

2.3 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者血液流变学的影响

治疗前两组间血液流变学指标比较无差异(P>0.05)；治疗后两组PV、ESR、Hct均明显降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后灌肠组PV、ESR、Hct低于常规组(P<0.05)。见表3。

表2 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者血流动力学指标的影响

表3 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者血液流变学的影响

2.4 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者细胞免疫因子的影响

治疗前两组间CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比较无差异(P>0.05)；治疗后两组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高，CD8+降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后灌肠组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常规组，CD8+低于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者细胞免疫因子的影响

2.5 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者炎症因子的影响

治疗前两组间IL-10、IL-4、TNF-β、IFN-γ、GM-CSF比较无差异(P>0.05)；治疗后两组IL-10、IL-4升高，TNF-β、IFN-γ、GM-CSF降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后灌肠组IL-10、IL-4高于常规组，TNF-β、IFN-γ、GM-CS低于常规组(P<0.05)。见表5。

表5 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者炎症因子的影响

2.6 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者中医证候积分的影响

治疗前两组间中医主症积分、次症积分与总分比较无差异(P>0.05)；治疗后两组中医主症积分、次症积分与总分均降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后灌肠组中医主症积分、次症积分与总分均低于常规组(P<0.05)。见表6。

表6 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者中医证候积分的影响分)

2.7 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者临床疗效的影响

灌肠组总有效率高于常规组(P<0.05)，见表7。

3 讨论

CPID是妇科常见疾病，若治疗不当或失时会导致慢性腹痛、月经紊乱等症状[7]，且会反复发作，对正常的工作与生活造成严重的影响。临床医学认为，免疫功能及炎性因子失衡是导致CPID发生的重要因素[8]。西医主要采取抗菌药物治疗，本研究中常规组以左氧氟沙星和甲硝唑联合用药，左氧氟沙星具有广谱抗菌作用，对多数肠杆菌科细菌抗菌作用强，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差[9]；因此辅以甲硝唑覆盖厌氧菌，二药合用是《盆腔炎性疾病诊治规范》[10]中的推荐用药，对CPID的治疗具有较好的效果，但长期单一应用抗菌药物易导致复发和不良反应的发生，且菌株易出现耐药性[11]。

表7 红藤汤保留灌肠对慢性盆腔炎患者临床疗效的影响

CPID在中医理论里归属于“带下病”“不孕症”“月经不调”等范畴。从《素问·痹论篇》等古代医学典籍，到现代中医相关研究均证实，血瘀是CPID的主要病机[12-13]。患者外感湿邪之气，滞于局部，形成瘀血，阻滞胞宫胞脉，阻碍全身血气运用，不通则痛；主要表现为血液“浓、黏、凝、滞”[14]，现代医学也证实CPID患者多呈高黏滞血症状态[15]，印证了血瘀的实质。因此，中医治疗当以清热除湿、活血解毒、化瘀止痛为基本原则。本次研究中采用红藤汤辅助抗菌药物治疗CPID。本次研究利用女性生殖器与肠道间隔较近这一特点，采用保留灌肠的方式进行治疗，将红藤汤药液灌入直肠内，通过肠壁渗透性作用，直接作用于相近的盆腔病变组织，大大延长了药物作用时间，以防盆腔局部纤维化和粘连导致药物不易吸收[16]，提高治疗效果。红藤汤组方中，红藤通经活络、散瘀止痛、理气行血为君药；败酱草、蒲公英、紫花地丁清热解毒为臣药；佐以没药散瘀定痛、消肿生肌，两面针活血化瘀、通络止痛、解毒消肿；使以鱼腥草清热解毒、利尿除湿。全方共奏活血散瘀、理气止痛、清热解毒之功。现代药理学研究证实[17]，红藤中大黄素能抗微生物生长，对临床常见厌氧性细菌具有较强的抑制作用；败酱草、蒲公英具有良好的杀菌、抑菌作用，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等敏感度高；紫花地丁所含黄酮甙类及有机酸抑菌作用明显，其所富集微量元素对机体内多种酶的活性有作用，从而调节免疫功能；没药亦有较强的抑菌作用，也可降低血管阻力，增加动脉血流量；两面针具有镇痛、抗菌等作用；鱼腥草则具有抗菌、抗病毒、增强免疫等作用。可见，红藤汤具有加强机体抗感染能力，改善局部血液循环的作用。通过治疗总有效率对比发现，灌肠组总有效率高于常规组(P<0.05)，证实红藤汤保留灌肠可显著提高临床治疗效果。

从现代科学的角度，可以从血流动力学和血液流变学来看中医理论中的血瘀状态，CPID患者血液黏度增高，血流速度减慢[18]。本次研究显示，治疗前两组PI、RI偏高、Vs偏低，证实CPID患者存在局部血液循环障碍。PV、ESR、Hct作为血液流变学指标，反映血液供应和循环血量状态，可以作为消除血瘀的重要参考。血流动力学和血液流变学指标可以作为衡量CPID疗效和预后的重要指标。本研究显示，治疗后灌肠组PI、RI、PV、ESR、Hct低于常规组，Vs高于常规组(P<0.05)，证实灌肠组采用红藤汤保留灌肠能更好的改善血流动力学和血液流变学指标，消除血瘀，促进康复，研究证实，血瘀状态是由于体内毒素、炎性反应等多种因素共同作用而导致的[18]，机体高凝状态引起局部循环障碍，引起炎症的发生。而炎症因子又与免疫因子息息相关。T淋巴细胞是影响细胞免疫的重要因素，CD3+反应总体免疫水平；CD4+是辅助性T细胞(Th)，CD8+是细胞毒性T细胞(Tc)或抑制性T细胞(Ts)[19]，是T淋巴细胞两个主要亚群，CD4+/CD8+比值的一般处于动态平衡状态，决定机体免疫调控状态及免疫水平；一旦比值下降，则机体免疫力降低，再次感染风险高。根据功能，Th细胞可分为Th1和Th2两个亚型，前者分泌TNF-β、IFN-γ、IL-8等促炎因子，其应答与抗感染能力和组织损伤有关，介导细胞免疫反应；后者分泌IL-10、IL-4等抗炎因子，主要调节体液免疫反应；Th1和Th2均能分泌GM-CSF，Th1/Th2动态平衡使机体免于处于平衡状态[20]。本次研究显示，治疗后灌肠组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常规组，CD8+低于常规组(P<0.05)；治疗后灌肠组IL-10、IL-4高于常规组，TNF-β、IFN-γ、GM-CS低于常规组(P<0.05)，提示红藤汤保留灌肠能显著提高患者免疫功能，并能调节Th1和Th2细胞因子，纠正Th1和Th2失衡，从而减轻炎症损伤。

综上所述，红藤汤保留灌肠可显著改善CPID患者盆腔血流动力学和血液流变学，促进血液微循环，有效抑制炎症反应，增强免疫功能，提高治疗效果。