老年患者肠息肉临床特点及相关危险因素分析

黎健,贝颂华,李凡,张晓红,冯莉

复旦大学附属中山医院闵行分院内镜中心，上海201100

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界上第三大常见的癌症，也是全球癌症相关死因的第2 大原因，仅2018年新诊断的CRC 病例就超过180 万例，死亡人数为881,000例，发达国家CRC 发病率是发展中国家的3 倍[1]。肠镜检查对潜在病变的发现有较大优势，因此，结肠镜检查结合病理活检是临床诊断CRC 首选方法。CRC 可通过肠镜筛查癌前病变来进行预防,越来越多研究证据表明，大多数CRC来自息肉，通过息肉—腺瘤—癌这样一个演变过程，这一病理过程于1974年由病理学家Basil Morson 首次报道[2]。结直肠息肉是一种癌前期病变，参与CRC 的发生、发展，特别是腺瘤和锯齿状息肉，通过早期诊断和早期干预，患者获益良多[3]。因此，识别和去除这些癌前病变，并对息肉切除术后的患者随访是预防CRC、降低发病率和死亡率的关键[4]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月—2018年9月在复旦大学附属中山医院闵行分院内镜中心进行电子纤维结肠镜检查的60 岁及以上患者1 410 例，根据是否发现息肉分为息肉组758 例及和非息肉组652 例，所有息肉患者经内镜下确诊并在病理科获取了病理活检结果。该研究得到本院医学伦理委员会的批准，通过伦理学备案，所有入选者均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 息肉组纳入标准：（1）肠镜下发现息肉。（2）能耐受肠镜检查，通过麻醉门诊评估，无相关禁忌证。（3）患者和家属对本研究完全知情，签署知情同意书，同时具备上述条件即为纳入病例。

排除标准：(1) 合并消化道恶性肿瘤患者。(2) 严重心、肝、肾等功能不全患者。(3) 精神类疾病史患者。(4) 怀疑消化道穿孔患者。(5) 脑卒中患者。(6) 休克患者。具备至少1 项者即为排除病例。

非息肉对照组纳入标准：（1）与息肉组病例为同一时间段进行肠镜检查病例且能能耐受肠镜检查，通过麻醉门诊评估，无相关禁忌证。（2）肠镜下未发现息肉且既往无肠息肉病史。（3）患者和家属对本研究完全知情，签署知情同意书。同时具备上述条件即为无息肉对照组纳入病例。排除标准：与息肉组排除标准一致。

1.3 肠镜检查方法 肠镜检查麻醉前完善电脑多导心电图、乙肝表面抗原检查，询问相关病史，高血压、高血脂、IBD 和息肉家族史并测量患者的体重、身高，麻醉评估门诊进行评估并签署胃肠镜检查知情同意书；提前做好肠道准备。对患者进行肠镜检查的医生均为内镜中心完成肠镜例数多且副主任医师以上职称，使用的内镜器械为Olympus CFHQ290ZI 电子肠镜，所有患者均取左侧卧位，首先循腔进镜至回盲部，后退镜仔细观察，观察时间约5～8 min，拍摄足量清晰照片。如发现息肉，记录息肉大小、距肛缘的距离、息肉所在肠段，不同部位的息肉标本严格分开放置，部位标记详细送病理科。

1.4 观察指标 分析息肉组中息肉部位、大小、病理结果，比较两组患者基本特征和相关病史，如年龄、性别、BMI、息肉家族史、高血压、高血脂、IBD 病史等，对可能影响老年性肠息肉形成的因素进行单因素分析。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用 检验; 计数资料以例数和构成比（%）表示，采用x2检验；肠息肉发生危险因素应用二分类Logistic 回归分析，检验水准 为0.05，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 共收集老年性患者1 410 例，息肉组758 例，占53.8%，男女比例为1∶1.7，平均年龄为(68.9±6.2)岁，有息肉家族史占67.2%，IBD 病史占75.1%，高血压病史占67.3%，高血脂病史占68.3%，BMI≥25 占72.2%；非息肉组652 例，占46.2%，男女比例为1∶1.9，平均年龄为(69.8±7.8) 岁，有息肉家族史占19.2%，IBD病史占35.0%，高血压病史占47.1%，高血脂病史占33.3%，BMI≥25 占43.1%。两组年龄中位数均为68 岁，息肉组男女比例高于非息肉组，但两组比较差异无统计学意义(＞0.05)；息肉组息肉家族史、BMI、IBD、高血压、高血脂发生率高于非息肉组，两组比较差异有统计学意义(＜0.05)，详见表2。

2.2 肠息肉组患者及相关危险因素分析 利用多因素回归模型对老年性肠息肉相关危险因素进行分析，息肉家族史（OR:9.650,95% CI: 7.032～13.243,: 0.000），IBD 病 史（OR:6.085，95%CI:4.480～8.265，:0.000），BMI（OR: 4.107,95%CI: 3.022～5.581,: 0.000），高血压病史（OR: 3.093,95%CI：2.286～4.185,: 0.000），高血脂病史（OR: 5.491,95%CI 4.057～7.433,: 0.000），见表3。

表1 息肉病例组临床特征

表2 老年性肠息肉危险因素分析

表3 老年肠息肉多因素Logistic 回归

3 讨论

肠息肉是有多种因素导致肠黏膜病变之一，是消化系统常见疾病。我国老龄化人口不断增加，60 岁及以上老年人口占10.8%[5]。近年来，随着消化内镜的发展和临床广泛应用，肠息肉在老年病人中检出率越来越高，其中很重要的一个原因是老年患者整体年龄较大，激素水平发生变化、生理机能退化、免疫力发生改变，且多合并慢性基础性疾病，加上长期服用药物，导致肠道菌群发生改变，黏膜容易发生炎症，导致息肉发生。通常正常黏膜受各种影响和刺激发展成腺瘤性息肉的时间为五年左右，而腺瘤性息肉发展成CRC 则需十年左右[6]。因此，在临床中对老年患者进行肠镜筛查显得尤为重要。

探讨老年肠息肉患者的临床特征、病理特点和相关发病危险因素研究较少。本研究基于这一背景，共纳入758例老年肠息肉患者，对他们的临床资料进行回顾性分析后发现，60 岁及以上老年患者中发生肠息肉并无性别差异。有研究报道，男性由于饮食、生活习惯等息肉发生率高于女性[7]，而女性患者绝经前息肉发生率高于绝经后，绝经前后息肉发病风险有显著变化，该研究认为雌激素可能是患息肉过程中一个保护因素。本研究结果表明老年人患息肉风险并无性别差异，可能原因在于女性进入老年阶段，体内激素水平发生变化，导致性别上未呈现显著差异，本研究结果进一步补充并佐证了前人研究报道，但有必要对二者关联性进行更为深入研究[8]。

息肉分布肠段上，老年患者各肠段均有息肉发生的可能，其中，最常见肠段为乙状结肠（31.4%），其次是横结肠（17.2%）和直肠（15.2%），绝大多数老年患者（77.5%）息肉直径≤0.5cm，这提示我们平时在临床工作中，对于老年人的肠镜检查应更加细致，以发现细微的病变。

临床病理方面提示，腺瘤性息肉（91.5%）是老年患者最常见的病理类型，而腺瘤性息肉通常癌变率较高，约有95%CRC 来自腺瘤性息肉，属于癌前期病变，在临床上也越来越多的得到内镜医生和患者的重视，该研究结果与国内和国外的研究报道一致[9,10]。因此，在临床工作中如果病理提示为腺瘤性息肉，我们应该尽早处理并做好随访，以便早诊早治。息肉的发生与多种因素有关，如饮食、生活习惯和遗传因素[6,11]。

本研究结果提示，老年患者肠息肉发生与息肉家族史密切相关（OR: 9.650,95%CI: 7.032～13.243,: 0.000），并可作为一个独立的危险因素，这说明遗传因素在肠息肉发生过程中起着重要作用。肠道炎症对黏膜反复刺激是息肉发生的另一个危险因素，本研究发现有息肉的老年患者中同时存在IBD 病史较常见（OR: 6.085，95% CI: 4.480～8.265，: 0.000）。值得注意的是，有研究还表明代谢因素与息肉的出现存在一定关系[12,13]，因此，本研究对老年患者常伴随的几个与代谢综合征相关疾病如高血压、高血脂、BMI 进行多因素分析发现，这几个因素均为肠息肉发生的危险因素。本研究纳入病例数较多，但只评估了一些常见因素，更多因素如吸烟史、饮酒史、民族差异、激素水平等是否也与息肉发生有关系，有待进一步研究和探讨。

综上所述，随着年龄的增长，老年患者体内激素水平、肠道菌群及免疫机能发生变化，黏膜容易发生炎症，加上老年患者合并基础疾病较多，进而导致肠息肉的发生[6]。因此，对60 岁及以上老年人，合并有高血压、高血脂、IBD病史老年患者，应定期给予肠镜检查。检查过程中，内镜医生应清晰认识到一些影响息肉检出率的常见因素，以达到尽早发现病变、及时治疗的目的。