健康信念模式为基础的饮食指导对老年消化道出血患者管理能力及依从性影响

夏迪，陈霞，申明，严娅，乔江蓉，张铭光

四川大学华西医院消化内科/四川大学华西护理学院，四川成都610041

饮食管理在老年消化道出血患者治疗和康复中意义重大，若管理无效，可导致消化道再出血和营养不良等[1]。常规宣教虽能一定程度上改善饮食行为，但其在可行性和信服性方面具有一定的局限性。健康信念模式是一种行为转变理论，旨在通过强化个体健康态度及信念来促进健康行为，发挥预先干预作用，目前应用于临床多种慢性病行为管理[2]。本研究对老年消化道出血患者采取以健康信念模式为基础的饮食指导，取得较好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2019年12月于四川大学华西医院消化内科收治的老年消化道出血患者120 例，随机分为观察组（=60）和对照组（=60）。观察组男性39 例，女性21 例；年龄为60～76 岁，平均年龄为（67.9±6.6）岁；平均BMI 为（22.3±3.18）kg/m2；文化程度：初中及以下、高中及中专、大专及以上分别为38 例、16 例、6 例。对照组男性36 例，女性24 例；年龄为60～74 岁，平均年龄为（67.2±6.1）岁；平均BMI 为（22.5±3.37）kg/m2。文化程度：初中及以下、高中及中专、大专及以上分别为35 例、18例、7 例。2 组患者上述一般资料差异无统计学意义（＞0.05），有可比性。本次研究获本院医学伦理委员会批准，患者及家属知情且签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经内镜检查明确消化道出血；（3）出血可控；（4）意识清楚；（5）有一定理解能力；（6）治疗配合度良好。符合上述全部标准的患者纳入本研究。排除标准：（1）因恶性肿瘤、凝血功能障碍、药物、机械性损伤引起的出血；（2）合并免疫缺陷、严重感染、慢性消耗性疾病；（3）无法获得配合。符合上述任意1 项的患者不纳入本研究。

1.3 方法 对照组按科室护理常规予以饮食指导。观察组行以健康信念模式为基础的饮食干预：（1）感知严重性和易感性：结合消化道出血特征、危险因素，告知不良饮食行为以及因此造成的健康危害、住院时间延长、经济花费等，可结合具体案例介绍，让患者意识到严重性；分析不当饮食行为原因，强化患者对其易感性思考。（2）强调行为转变益处：告知健康饮食行为对营养、胃肠道功能、病情变化等益处，利用成功案例，从重要性、有效性、经济性、副反应性等方面强调良好饮食行为重要性。以上内容宣教由责任护士完成，共3 次，10～15 min/次。（3）分析行为转变障碍：嘱咐患者以记日记形式总结近1～2 周饮食行为转变障碍因素。4～6 例患者为1 个小组，讨论15 min，让患者分享自身饮食行为改变的阻碍和促进因素，使其对行为转变促进或阻碍因素有一定意识及思考。由专业人员讲解饮食行为转变障碍因素，如缺乏认知、不愉快经历、环境限制、时间成本和缺乏监督等，并针对性列出解决方案。小型讲座形式，1 次，30～45 min。通过针对性宣教形式，分析原因并让患者选择适合自身的解决问题方案，1 次，30 min。（4）提升自我效能感：通过健康饮食信息支持、计划指导、行为契约、目标设置和经验分享等策略，提升自我效能感。分5次进行针对性宣教：第1 次宣教在拟开放饮食前实施，15～30 min，内容包括：告知患者开放饮食原则，指导其从禁食、流食、半流食、少渣、软质和普食分阶段逐渐过渡，具体到可选择食物类型；告知患者及家属烹饪及进食注意事项；指导患者从环境、遵医用药、情绪管理、锻炼等多方面强化饮食行为管理。第2 次宣教在正式开放饮食时，结合患者疾病、口味和条件等，制定针对性和精细化饮食计划，包括每日用餐时间、用餐次数、可选食物范围及量、禁忌饮食和营养物质摄入目标等，让患者饮食行为转变计划具有可行性，提高其自信心；并嘱患者或其家属详细记录日常饮食，15～30 min。第3～5 次宣教，结合患者营养状况、疾病情况、饮食日记和临床检测结果，分析饮食行为转变前后相关结果改善情况，对不足之处分析原因并指导，鼓励良好之处，嘱咐患者坚持，并与患者共同制定下次管理目标，达成行为契约，对依从性良好和相关临床参数控制良好者，予以一定奖励，每次15～30 min。最后采取经验分享会形式，由专业人员、饮食行为良好者分享饮食管理经验，让患者相互学习和获取成功体验，提升自我效能感，45～60 min。以上干预内容均拟定干预计划表，灵活安排时间，干预内容需在患者住院后4 周内完成。

1.4 观察指标与方法（1）自我管理能力：于干预前、后（干预结束1 周内），采用成年人健康自我管理能力测评量表（AHSMSRS）[3]评价自我管理能力，包括自我管理行为（饮食自我管理、运动自我管理和疾病应对）、认知（健康信念和自我效能）、环境（资源利用和环境自我管理）3 个分量表7个因子共38 条目，1～5 分评分制，原始得分均经百分制转化，得分越高，表明自我管理能力越强。（2）依从性：通过观察、询问、查看饮食记录，从食物性质、规律性、搭配、烹饪方式和记录等遵从医嘱行为评价饮食管理依从性，各项饮食行为完全按计划开展视为依从。（3）营养指标：干预前后采集空腹静脉血，经全自动生化分析仪检测血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（Alb）、转铁蛋白（TRF）和前白蛋白（PAB）水平。（4）不良事件：随访3 个月（每2 周随访1 次），记录营养不良[参照微型营养评定法（MNA）[4]]、贫血、便秘和再出血发生率。

1.5 统计学分析应用SPSS21.0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行独立样本 检验；计数资料以例数和百分率表示，行2检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组自我管理能力比较 干预后，2 组AHSMSRS评分各分量表得分均升高（＜0.05），且观察组各分量表得分均显著高于对照组（＜0.05）。见表1。

2.2 2 组饮食管理依从性比较 干预期间，观察组食物性质、规律性、搭配、烹饪方式和记录等各项饮食管理依从率均显著高于对照组（＜0.05）。见表2。

2.3 2 组营养指标比较 干预后，2 组Hb、Alb、TRF和PAB 水平均升高（＜0.05），且观察组各指标水平均显著高于对照组（＜0.05）。见表3。

2.4 2 组不良事件比较 随访3 个月，观察组总不良事件发生率明显低于对照组（＜0.05）。见表4。

3 讨论

常规饮食干预虽能帮助消化道出血患者逐渐恢复饮食、短期内纠正不良饮食行为，但一旦脱离医疗环境，患者因认知和信念不足，容易故态复萌，强化饮食管理是关键[5]。健康信念模式认为，个体健康行为实施取决于其对健康威胁程度感知和这种行为是否可有效降低威胁感知程度，通过强化个体健康态度及信念可促进其向健康行为转变[6]。

本研究将健康信念模式用于老年消化道出血患者饮食指导，结果显示，干预后AHSMSRS 评分各分量表得分均高于行常规饮食干预的对照组，各项饮食管理依从率也高于对照组，说明该模式饮食指导可提高自我管理能力及依从性。分析原因，在本研究观察组干预中，首先通过授课模式，告知患者消化道出血与饮食潜在联系、不当饮食习惯的养成及对患者再出血和营养不良等影响，以及由此造成的健康危害、住院时间延长和费用增大等等。其次，通过小组讨论及宣教形式，帮助患者分析健康饮食行为转变中障碍，并针对性从环境、技巧和心理等角度提供解决方案，帮助患者克服障碍。再者，采取针对性宣教，通过健康饮食信息支持、计划指导、行为契约、目标设置和经验分享等策略，让患者对健康饮食行为有明确目标，意识到其可行性，提高自我效能。通过上述干预，患者从转变意向、健康信念和饮食管理技巧等方面均得到提升，故自我管理能力和依从性提高。

报道指出[7]，不良饮食行为可影响消化道出血患者胃肠道功能和营养状况，与再出血、院内死亡率密切相关。本研究显示，干预后观察组营养指标Hb、Alb、TRF 和PAB 水平均优于对照组，随访3 个月不良事件总发生率明显较对照组低，提示经健康信念模式饮食指导后，患者营养状况得到更好改善，与病情相关的不良事件得以减少，可能与患者对饮食管理的技能掌握及依从性更好有关。区向仪等[8]研究显示，将基于健康信念模式的饮食管理用于高磷血症血液透析患者，可提高患者健康饮食信念和促进健康行为，与本研究类似。消化道出血是一种与饮食相关又影响饮食行为的疾病，本研究将健康信念模式为指导的饮食干预用于该类患者，取得了一定干预效果，但不足之处在于对研究对象选择均要求有较好理解能力及配合度，可能存在一定偏倚，如何将该干预模式更加灵活和简化用于临床，还值得进一步探索。

表1 2 组自我管理能力比较（±s，分）

表1 2 组自我管理能力比较（±s，分）

注：与同组干预前比较，△＜0.05，与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别行为干预前 干预后认知干预前 干预后环境干预前 干预后观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）58.85±8.64 60.07±9.43 82.61±9.44△▲71.72±9.85△44.88±7.31 46.12±9.64 76.27±9.32△▲64.42±8.58△55.66±6.72 56.35±8.14 72.37±8.85△▲62.83±9.43△

表2 2 组饮食管理依从性比较[例(%)]

表3 2 组Hb、Alb、TRF 和PAB 水平比较（±s）

表3 2 组Hb、Alb、TRF 和PAB 水平比较（±s）

注：与同组干预前比较，△＜0.05；与对照组干预后比较，▲＜0.05

组别Hb（g/L） Alb（g/L） TRF（mg/dL） PAB（mg/L）干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）对照组（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=60）121.35±14.72 123.21±15.46 144.39±19.64△▲135.29±17.83△35.12±5.56 35.77±6.49 45.72±6.24△▲41.25±7.53△167.01±18.65 164.98±21.72 205.34±26.75△▲187.94±24.78△272.92±41.46 274.02±38.12 324.28±35.81△▲302.48±32.25△

表4 2 组不良事件发生情况比较[例(%)]

综上，相比常规饮食干预，基于健康信念模式饮食指导用于老年消化道出血患者，可提高其自我管理能力及依从性，利于改善患者营养，减少相关不良事件发生，具有一定的临床应用价值。