不同体位对老年重症肺炎患者机械通气治疗中氧合作用的影响

王玉峦,李京,张芳芳,郭文丰

1.廊坊市人民医院手术室，河北廊坊065000；2.廊坊市人民医院急诊重症医学科，河北廊坊065000；3.保定市第二医院急诊医学科，河北保定071051；4.河南省人民医院重症医学科，河南郑州450003

调查结果显示，重症肺炎在我国老年群体中的发病率逐年上升[1]。由于重症肺炎具有发病急、进展快和死亡率高[2]的特点，若老年重症肺炎患者不能得到积极有效的治疗将会严重影响老年人的身体健康，甚至会诱发严重呼吸衰竭或发展成为急性呼吸窘迫综合征[3]。重症肺炎患者通常需要机械通气治疗，机械通气是维持危重症患者通气呼吸的主要方法，对改善患者呼吸功能[4]和维持生命体征稳定方面有积极地作用[5]。研究显示，在进行机械通气治疗过程中患者的体位对治疗效果有一定的影响[6]，因此本研究将观察不同体位对老年重症肺炎患者氧合作用的影响，探索治疗老年重症肺炎更安全更有效的机械通气方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年10月—2019年4月在廊坊市人民医院住院行机械通气治疗的老年重症肺炎患者90 例，采用随机数字表法将患者分为3 组：A 组、B 组和C 组，每组30 例。90 例患者中女性41 例，男性49 例。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）临床诊断符合中华医学会呼吸病学会于2016年制定的重症肺炎诊断标准[7]；（3）无精神疾病；（4）患者及家属知情且签署同意书。符合上述全部项目的患者纳入本研究。排除标准：（1）昏迷；（2）患有慢性阻塞性肺病；（3）使用呼吸机后氧饱和度仍低于90%。具备上述任意1 项的患者不纳入本研究。本研究经廊坊市人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.3 方法 在患者入院时采用APACHE-Ⅱ评分表[8]对患者进行评分，以评估患者病情严重程度。3 组患者均在喉镜引导下经口插入导管，简易呼吸器过度后使用Darger-V300 呼吸机进行机械通气，通气模式为同步间歇指令通气，通气治疗中氧浓度、压力支持、呼吸末正压、呼吸频率和呼吸比等参数根据患者在治疗中的具体情况进行调整。A 组患者每天床头抬高30°通气6 h，B 组患者每天床头抬高45°通气6 h，A 组与B 组患者其余时间采用仰卧位通气，C 组患者每天均采用仰卧位通气。

1.4 观察指标与方法[9]通过雷杜ABL80FLEX 血气分析仪检测患者呼吸频率、动脉血的氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）等指标。采用CO2SMO plus 呼吸监护仪监测患者呼吸力学指标，包括气道峰压（Ppeak）、平均气道压（Pmean）和气道平台压力（Pplat）；采用飞利浦压力监测模块监测并记录患者血液动力学指标，包括平均动脉压（Mean Arterial Pressure,MAP）、心脏指数（Cardiac Index,CI）和胸腔内血容量指数（intrathoracic blood volume index，ITBVI）。分别统计3 组患者治疗前与机械通气治疗72 h 后的氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼吸频率、APACHE-Ⅱ评分、呼吸力学指标及血流动力学指标。对3 组上述观察指标测得值进行比较与分析。

1.5 统计学分析 采用SPSS21.0 软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 检验。计数资料以例数表示，采用卡方检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者基本资料比较 A 组中男性16 例，女性14 例；平均年龄为（67.2±4.4）岁，平均身高为（163.53±6.36）cm，平均体重为（65.43±5.01）kg，入院APACHE-Ⅱ评分为（26.50±2.75）分。B 组中男性17 例，女性13 例；平均年龄为（67.1±4.8）岁，平均身高为（163.10±6.77）cm，平均体重为（64.8± 4.7）kg，入院APACHE-Ⅱ评分为（27.87±3.67）分。C 组中男性16 例，女性14 例；平均年龄为（67.37±4.45）岁，平均身高为（163.15±6.82）cm，平均体重为（65.52±5.77）kg，入院APACHE-Ⅱ评分为（27.39±3.94）分。3 组老年重症肺炎患者在年龄、性别、身高、体重和入院APACHE-Ⅱ评分方面的差异无统计学意义（＞0.05）。

2.2 机械通气治疗前后3 组患者氧合指数等指标变化比较治疗前3 组患者呼吸频率、动脉血气、氧合指数及APACHE-Ⅱ评分间的差异无统计学意义（＞0.05）；在机械通气治疗72 h后3 组患者上述指标均明显好转（＜0.05）。机械通气治疗后，B 组患者的动脉血氧分压和氧合指数显著高于C 组患者（＜0.05），而呼吸频率、动脉血二氧化碳分压和APACHE-Ⅱ评分显著低于C 组患者（＜0.05）。A 组患者除氧合指数外其余指标均显著优于C 组患者（＜0.05），但A 组患者与B 组患者在动脉血氧分压、氧合指数及APACHE-Ⅱ评分方面的差异均无统计学意义（＞0.05）。见表1。

2.3 机械通气治疗前后3 组患者呼吸力学指标变化比较 治疗前3 组患者呼吸力学指标值差异均无统计学意义（＞0.05）；在机械通气治疗72 h 后呼吸力学指标均显著改善（＜0.05）。在气道峰压方面，B 组患者治疗后显著低于A 组和C 组患者（＜0.05），且A 组患者显著低于C 组患者（＜0.05）。在平均气道压方面，B 组患者接受治疗后显著低于C 组患者（＜0.05），A 组患者在接受治疗后显著低于C 组患者（＜0.05）。在气道平台压方面，B 组患者接受治疗后显著低于A组和C 组患者（＜0.05）。见表2。

2.4 机械通气治疗前后3 组患者血流动力学指标变化比较 3 组患者在接受机械通气治疗72 h 后平均动脉压和心脏指数均显著降低（＜0.05），胸腔内血容量指数也有不同程度降低，但仅B 组患者治疗前后的差异具有统计学意义（＜0.05）。在心脏指数方面，B 组患者的心脏指数要显著低于A组和C组患者（＜0.05）。见表3。

3 讨论

机械通气治疗老年重症肺炎的过程中有许多因素会影响最终治疗效果，如气道护理[10]、呼吸肌做功能力[11]和体位[12]等。俯卧位在重症肺炎患者的机械通气治疗中取得了良好的效果[9]，但老年重症肺炎患者常伴有意识障碍，在治疗过程中的依从性较差，易发生误吸[13]，这也对治疗过程中的护理提出了更高的要求。李玉霞的研究[14]显示，将床头抬高30°或45°能有效预防接受机械通气治疗患者的误吸率和压疮发生率，但并未对上述2 种体位机械通气治疗的效果进行评价。本研究在李玉霞的研究基础之上，通过比较患者治疗前与机械通气治疗72 h 后的PaO2/FiO2、PaO2、PaCO2、呼吸频率、APACHE-Ⅱ评分、呼吸力学指标及血液动力学指标，评价床头抬高30°、45°或仰卧位对各组老年重症肺炎患者的治疗效果，为老年重症肺炎患者机械通气治疗选择合适体位提供参考。

人体的肺部呈锥形，在肺尖部位的肺泡体积较大但数量少，在基底部位的肺泡提及较小但数量多。有研究表明肺部氧合作用的好坏取决于通气/血流比，患者床头抬高时由于重力和流体静压的作用使肺的下部有较好的通气和血流灌注，通过“灌注优先分配”能有效改善肺部的氧合作用。本研究发现，3 组患者在接受机械通气治疗后氧合指数、动脉血气和呼吸频率较治疗前均有显著改善。数据显示，采取仰卧位进行机械通气治疗的C 组患者虽接受治疗后其氧合指数、呼吸频率、动脉氧分压、动脉二氧化碳分压和APACHE-Ⅱ评分有明显改善，但相较于采取床头抬高30°和45°的A 组和B 组患者的仍有一定差距。此外，采取床头抬高45°进行机械通气治疗的B 组患者在治疗后上述指标的变化最为显著。上述结果表明，当床头抬高45°时患者接受机械通气治疗的效果最好。对3 组患者接受机械通气治疗后的呼吸力学指标进行统计，发现3 组患者在治疗后的吸力学指标也得到了不同程度的改善。其中床头抬高45°接受机械通气治疗的B 组老年重症肺炎患者气道峰压、平均气道压和气道平台压降低程度相较于床头抬高30°和仰卧位接受机械通气治疗的A 组和C 组患者最为明显，且基本接近正常值。另外，本研究还对3 组患者治疗前后的血流动力学指标进行监测，以评估机械通气治疗对患者新功能的影响。统计结果显示，接受治疗后3 组患者平均动脉压和心脏指数有不同程度的改善，但胸腔内血容量指数仅床头抬高45°接受治疗的患者有明显改善，其余2 组患者治疗前后此指标的差异无统计学意义。表明床头抬高30°、45°或仰卧位机械通气治疗不会增加老年中度肺炎患者的心脏负担，在临床应用中是比较安全的。

表1 机械通气治疗前后3 组患者氧合指数等指标变化比较（±s）

表1 机械通气治疗前后3 组患者氧合指数等指标变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与B 组治疗后比较，▲＜0.05；与C 组治疗后比较，#＜0.05

组别 呼吸频率（次/min）治疗前 治疗后PaO2（mmHg）治疗前 治疗后PaCO2（mmHg）治疗前 治疗后PaO2/FiO2（mmHg）治疗前 治疗后APACHE-Ⅱ评分治疗前 治疗后A 组B 组C 组31.83±1.24 31.58±1.51 31.39±1.39 21.43±1.04△▲#19.87±0.96△23.36±1.39△▲51.79±2.11 52.72±1.92 52.15±2.32 93.58±8.07△#97.84±8.47△89.41±7.64△▲59.62±4.86 60.08±5.23 60.15±5.16 42.79±3.84△▲#40.73±3.13△46.87±4.19△▲146.84±15.02 145.82±14.53 143.67±15.59 354.66±24.55△367.71±26.54△342.44±23.13△▲26.50±2.75 27.87±3.67 27.39±3.94 15.02±2.36△#14.24±1.94△16.60±2.83△▲

表2 机械通气治疗前后3 组患者呼吸力学指标变化比较（±s）

表2 机械通气治疗前后3 组患者呼吸力学指标变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与B 组治疗后比较，▲＜0.05；与C 组治疗后比较，#＜0.05

组别 Ppeak（mmHg）治疗前 治疗后Pmean（mmHg）治疗前 治疗后Pplat（mmHg）治疗前 治疗后A 组B 组C 组23.78±1.66 24.13±1.71 23.91±1.49 16.55±1.41△▲#15.17±1.19△19.96±2.01△▲18.64±2.09 18.77±1.92 18.48±2.11 15.06±1.87△#14.33±1.15△16.84±1.96△▲16.95±3.12 16.54±2.84 17.14±2.27 14.47±2.28△▲12.46±2.13△15.67±2.37△▲

表3 机械通气治疗前后3 组患者血流动力学指标变化比较（±s）

表3 机械通气治疗前后3 组患者血流动力学指标变化比较（±s）

注：与同组治疗前比较，△＜0.05；与B 组治疗后比较，▲＜0.05

组别 MAP（mmHg）治疗前 治疗后CI（L/min·m2）治疗前 治疗后ITBVI（mL/m2）治疗前 治疗后A 组B 组C 组63.86±9.82 62.91±9.36 64.25±9.04 59.16±8.13△56.73±7.40△60.07±6.83△3.70±0.34 3.83±0.41 3.76±0.39 3.34±0.31△▲3.26±0.44△3.48±0.32△▲994.84±126.85 986.78±157.34 996.35±147.89 947.11±136.40△906.43±120.58△959.54±138.17△

由于老年重症肺炎患者生理性老化的特点及其在治疗时需要长期卧床，在治疗期间易发压疮，严重影响患者的预后。另一方面，老年患者的适应性较差，易与呼吸机对抗，增加患者循环负担，导致患者病情恶化。在后续的研究中，本课题组将继续比较3 组患者治疗期间的压疮发生率和通气舒适度，比较3 组患者治疗期间与呼吸机对抗的发生率并分析其发生原因，弥补本研究的不足，为老年重症肺炎患者机械通气治疗过程中的体位选择提供依据。

综上所述，将患者机械通气治疗时床头抬高可有效改善患者的治疗效果，且床头抬高45°治疗效果最好，可为治疗老年重症肺炎提供方法。