动态测定外周血Tc1/Tc2比值对评估老年慢性阻塞性肺病复发的价值研究

刘明，王亚婷，赵云峰

1.上海市浦东新区浦南医院呼吸科，上海200125；上海市浦东新区浦南医院检验科，上海200125

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease ,COPD) 是常见的一种以不完全可逆气流受限为特征的疾病状态，与肺对有害气体或有害颗粒，特别是香烟烟雾导致的异常炎症反应相关。长期吸烟导致的慢性炎症被认为是COPD 的重要发病机制之一。COPD 主要病变部位是小气道的慢性炎症，其气道细胞学的改变以淋巴细胞、中性粒细胞及巨噬细胞为主。在长期吸烟的COPD 患者气道壁和肺组织中发现存在大量的CD8+T 淋巴细胞，但香烟烟雾对CD8+T 淋巴细胞的确切影响目前尚不清楚。

CD8+T 淋巴细胞分为杀伤性T 淋巴细胞(TC) 和抑制性T 淋巴细胞(Ts) 两类。TC细胞亚群包括TC0、TC1 和TC2，其中TC1 主要分泌IFN-γ、IL-2，不分泌IL-4；而TC2 主要分泌IL-4、IL-5、IL-6 和IL-10，不分泌IFN-γ。因此，TC1/TC2 的比值可以用IFN-γ/IL-4来表示。研究表明COPD 气道中多数的T 细胞为TC1亚型而不是TC2 亚型[1]。Shirai 等[2]对稳定期COPD患者的研究发现在COPD炎症进展过程中TC2 细胞具有保护作用，TC1 细胞具有破坏作用，COPD 患者气道中存在着TC1/ TC2 失衡[3-4]，但对于急性加重期的COPD 患者并未深入研究。本研究通过对90 例不同吸烟状态下的C 级和D 级COPD 患者进行1年的随访监测，探讨外周血中TC1/TC2 比值与COPD 患者1年内复发的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究是一项前瞻性队列研究，选取2018年7月—2019年8月上海市浦东新区浦南医院呼吸科病房住院的C 级和D 级AECOPD 患者90 例，其中64 例男性，26 例女性，年龄为50～76 岁(中位64.8)。入组标准：符合2018年GOLD 指南[5]中AECOPD 诊断标准。排除标准：（1）严重肾功能、心功能何肝功能不全，血液系统恶性疾病及各系统晚期肿瘤，使用过血制品、免疫调节剂和免疫抑制剂，并除外合并免疫缺陷病和结核病；（2）严重肺间质纤维化，感染性疾病（至少在入组1 个月之内）；（3）1 个月内曾有过心肌梗死，做过心胸及腹部外科大手术，眼底出血，脑卒中等；（4）在1 周内出现的传染性疾病，或处于传染性疾病的恢复期；（5）不宜纳入的特殊人群。入组所有研究对象均签署知情同意书，本研究已通过上海市浦东新区浦南医院伦理委员会批准。

1.2 分组 根据吸烟状态不同将90 例研究对象分为3组，吸烟组，戒烟组（戒烟1年以上）和不吸烟，每组各30 例。吸烟组男性24 例，女性6 例，中位年龄62.2 岁；戒烟组男性22 例，女性8 例，中位年龄为64.8 岁；不吸烟组男性18 例，女性12 例，中位年龄67.5 岁。3 组研究对象在性别和年龄等方面差异均无统计学意义(＞0.05)。所有入组患者给予吸氧、抗感染、平喘及其他对症治疗。测定外周血中的CD8+T 淋巴细胞TC1 百分比和TC2 百分比；测定血常规、血CRP、血浆IL-6 和血浆IL-8 浓度；记录肺功能和CAT问卷评分等。分别记录在入院时、出院时、6 个月及12 个月3 组上述指标，若12 个月内出现急性加重及时就诊，复查并记录上述相关指标。

1.3 研究方法

1.3.1 流式细胞仪检测外周血TC1、TC2 百分比 清晨空腹抽取外周静脉血2 mL，标本加肝素钠5-10IU/mL 抗凝，立即送检。CD8+T 淋巴细胞亚群的测定按说明书进行。用流式细胞仪(Gallios 机型，Beckman 公司)检测，Kaluza 软件分析CD8+T 淋巴细胞亚群在三组研究对象中的异同。分泌IFN-γ的CD8+T 淋巴细胞为TC1 细胞，分泌IL-4 的CD8+T 细胞为TC2 细胞。

1.3.2 外周血IL-6、IL-8 检测 外周血中IL-6 和IL-8 浓度采用ELISA 双抗体夹心法（试剂盒由武汉华美生物工程有限公司提供）检测，严格按照试剂说明书统一进行。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0 统计软件分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 检验或ANOVA 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用卡方检验；相关性分析采用直线相关性分析。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组急性加重次数及病死率比较 本研究随访结束时，吸烟组死亡5 例；戒烟组死亡3 例；不吸烟组死亡1 例。患者1年内急性加重次数吸烟组明显高于戒烟组和不吸烟组，吸烟组患者1年内的病死率为16.67%，高于戒烟组和不吸烟组，差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

表1 3 组患者1年内急性加重次数及病死率的比较（=30）

表1 3 组患者1年内急性加重次数及病死率的比较（=30）

注：与吸烟组比较，*＜0.05；与戒烟组比较，#＜0.05

组别 每年急性加重次数 死亡例数 病死率（%）吸烟组戒烟组不吸烟组4.87±1.18 3.36±1.24*2.82±0.81#531 16.67 10.00*3.33#

2.2 3 组随访期间各有关指标的比较 3 组研究对象入组时外周血CD8+T 淋巴细胞中TC1 百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值，以及血hs-CRP、IL-6 和IL-8 水平差异均有统计学意义（＜0.05），而WBC、FEV1%、CAT 评分差异均无统计学意义（＞0.05）。随访1年后，3 组患者CD8+T 淋巴细胞中TC1 百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值，以及IL-6 和IL-8 水平差异均有统计学意义（＜0.05），其他指标差异均无统计学意义（＞0.05）。3 组患者入院时CD8+T 淋巴细胞中TC1百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值、血WBC，以及血hs-CRP、IL-6 和IL-8 水平，CAT 评分均高于同组出院时和随访1年后，而FEV1%低于出院时，差异均有统计学意义（＜0.05）。吸烟组患者入院时TC1 百分比和TC1/TC2 比值高于戒烟组和不吸烟组，而TC2 百分比低于戒烟组和不吸烟组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表2。

2.3 相关性分析3 组患者外周血TC1/TC2 比值与IL-6、IL-8 呈正相关（＜0.05），而与WBC、hs-CRP、CAT评分无相关性，外周血TC1/TC2 比值与FEV1%呈负相关（＜0.05）。见表3。

3 讨论

COPD是一种气道慢性炎症性疾病，进行性进展，气流受限呈不完全可逆性，常累及到小气道、肺实质及肺血管。吸烟是常见公认的导致COPD 发生、发展最重要的危险因素之一，香烟烟雾不仅引起机体组织的慢性炎症反应，还能增强蛋白水解酶的活力、增高氧化应激水平、使气道上皮细胞增生与凋亡失衡。有研究发现[6]香烟烟雾可以下调肺泡巨噬细胞TLR3 的产生，影响防御素以及中性粒细胞的趋化性的产生，这些作用增加呼吸道感染的频率，从而使COPD 患者的病情加重。本研究的结果显示：吸烟组患者1年内出现急性加重的次数明显高于戒烟组和不吸烟组，且吸烟组患者病死率也明显高于戒烟组和不吸烟组，说明吸烟的COPD 患者预后更差。

CD8+T 淋巴细胞在COPD 患者气道炎症、肺气肿、气流受限及气道重塑等各个环节中起着重要的作用[7]。CD8+TC的两个亚型TC1（产生IFN-γ）和TC2（产生IL-4）都有相同的细胞毒性，可能通过穿孔蛋白和颗粒酶的释放或通过Fasl 通路导致肺实质破坏[8-9]。Chen L[3]等研究发现，稳定期和急性期COPD患者中促炎CD8+T 淋巴细胞以TC1 细胞为主，均高于健康非吸烟患者，而TC2 细胞在稳定期COPD 患者中显著减少，COPD 患者存在TC1/TC2 细胞失衡，且是以TC1 爆发为主的慢性炎症性疾病，外周血CD8+T 细胞亚群的失衡导致COPD发病过程中的免疫应答功能障碍。Qiu 等[10]研究发现，相比于非吸烟的COPD患者，CD8+T 淋巴细胞在吸烟的COPD 患者气道中可能呈TC2 型极化，尤其是在COPD 急性加重期开始时，COPD 患者的外周血和BALF 中TC1/TC2 比值均有所增加，推测慢性阻塞性肺病CD8+T 淋巴细胞亚群的变化可能直接由吸烟习惯引起，而非遗传易感性所致。本研究结果显示：A、B、C 组患者入院时，外周血CD8+T 淋巴细胞中TC1 百分比、TC2 百分比、TC1/TC2 比值均高于出院时和随访1年后，而FEV1%低于出院时，吸烟组入院时TC1 百分比、TC1/TC2 比值高于戒烟组、不吸烟组，而TC2 百分比低于戒烟组、不吸烟组，说明不同吸烟状态下的COPD 患者气道存在TC1/TC2 失衡，这种免疫状态的不协调导致机体在抗击外来病原体的同时损伤了自身的组织细胞，TC1 的增加、TC2 的减少可能是由吸烟引起的，大量TC1 细胞在肺和气道粘膜的局部聚集可能导致持续性慢性炎症。本研究结果与此前研究一致。

表2 随访期间各有关指标的比较

表3 3 组患者TC1/TC2 比值与有关指标的相关系数

COPD 患者气道中炎症因子IL-6、IL-8 及TNF-等均参与慢性炎症反应。本研究探讨了在不同的吸烟状态和不同随访时段外周血TC1/TC2 比值与IL-6、IL-8 的相关性，结果显示：外周血TC1/TC2 比值升高与IL-6、IL-8 呈正相关，说明外周血TC1/TC2 失衡可能与COPD 急性发作时气道炎症反应有关。国外研究显示[11]，吸烟的COPD 患者小气道CD8+T 淋巴细胞数量增加，且与大气道一样，与气流受限有关，FEV1%呈负性相关性，并且强于大气道。Freeman[12]等的研究也与此一致。本研究也探讨了在不同的吸烟状态及不同随访时段TC1/TC2 失衡与FEV1%的相关性，结果显示：TC1/TC2 比值与FEV1%呈负相关。说明COPD急性发作时呈现的以TC1 免疫偏差趋势随着肺功能下降而加重。

综上所述，外周血中TC1/TC2 失衡可能与COPD急性加重有关。在病程中动态监测C 级、D 级COPD患者外周血TC1 百分比、TC2 百分比及TC1/TC2 比值，可以作为COPD 急性加重和患者预后的一个参考指标。本研究不足之处为单中心和小样本的临床研究，今后还需进一步设计扩大样本量和干预性的试验，并开展多中心、随机、双盲的对照研究，以进一步探讨外周血TC1/TC2 比值与COPD 患者急性加重的确切关系以及这些影响因素变化的内在机制。