新型冠状病毒肺炎疫情期间老年重症患者感染防护的管理机制研究

王耀丽，肖洪，李鹏飞，雷洋,胡明冬，周健，姚娟，蒋东坡，夏世金

1.陆军军医大学大坪医院战创伤医学中心，创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室，重庆400042；2.陆军军医大学新桥医院老年与特勤医学科，重庆400037；3.复旦大学附属华东医院上海市老年医学研究所，上海200040

自2019年12月新型冠状病毒肺炎爆发以来，疫情迅速蔓延，传播速度快[1]。2020年2月11日WHO将新冠病毒引发的疾病正式命名为Coronavirus Disease 2019（COVID-19）。我国已将该病纳入《中国人民共和国传染病法》规定的乙类传染病，采取甲类传染病预防控制措施。中国疾控中心报告,72314 例COVID-19 患者中重症病例占确诊病例数约为14%，病危比例为5%，病危死亡率为49%[2]。重症COVID-19发生主要集中在老年患者，而在ICU 中患者主要集中在老年人群，且合并其他基础疾病或者免疫功能障碍，COVID-19 感染后死亡率高[2-3]。如何在ICU 中防止老年重症患者之间出现COVID-19 相互传播感染非常重要，目前相关文献暂未见报道。本研究收集了COVID-19 流行以来大坪医院ICU 的住院老年重症患者的临床资料，探讨设置过渡病区对老年重症患者在COVID-19 期间预防院内交叉感染防护措施和管理机制，具有较大的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性病例对照分析2020年1月24日-2020年2月24日在陆军军医大学大坪医院重症医学科收治的32 例患者的临床资料，根据患者的年龄分为2 组：老年组（≥60 岁）和非老年组（＜60 岁）。纳入标准：（1）需在ICU 进行监护治疗的重症患者。（2）需氧疗维持正常血氧饱和度的患者。符合上述全部标准的病例纳入本研究。排出标准：（1）COVID-19核酸筛查阳性的重症患者；（2）COVID-19 疑似和临床诊断患者，具备以下病原学证据之一者：①呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR 检测2019-nCoV核酸阳性；②呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的2019-nCoV 高度同源。具备上述任意1 项的病例不纳入本研究。本研究获得大坪医院伦理学委员会批准和备案。

1.2 分区 根据患者风险程度不同进行分级分区防护，分区管理；以COVID-19 潜伏期的14 d 时间为轴线[2,4]，分为硬性72 h 过渡病区、11 d 的接触隔离病区及普通清洁病区。基于病毒核酸假阴性的情况，防护级别主要根据患者胸部的CT 影像学特征是否疑似COVID-19 来界定。过渡病区配备抽风机（12 次/h 和空气消毒机），采用二级防护，以COVID-19 核酸检查阴性作为质量监控环节。接触隔离病区采用耐药菌防护的接触隔离，普通清洁病区采用一级防护。对于疑似COVID-19 重症患者，硬性72 h 在重症医学科过渡病房单间隔离救治，实施重症监护治疗。中间间隔24 h 的2 次新冠核酸检测阴性后，将患者转入耐药菌接触隔离病区，继续监护治疗，11 d 的接触隔离病区后，即渡过14 d 的COVID-19 潜伏期，再转入普通清洁病区。

1.3 评价指标 统计2 组患者的气道管理和氧疗方式、插管次数、拔管次数、吸痰例数、雾化例数、纤支镜肺泡灌洗次数等，并对患者实施分区分级管理，评价防疫1 个月来重症老年患者的安全性和有效性。

1.4 统计学分析 应用SPSS22.0 统计软件进行数据分析。连续性变量正态资料采用均数±标准差（±s）进行统计描述，采用独立样本 检验进行比较。对非老年组和老年组患者分级防护，基于Fisher 精确检验对样本率进行比较。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COVID-19 疫情期间老年重症患者的一般临床特点1 个月的疫情期间，重症监护病房设立过渡区针对并排除疑似COVID-19 的重症患者，确诊新冠0 例。本次研究共纳入32 例ICU 患者，其中非老年组14例，老年组18 例。男性21 例，女性11 例，年龄为12～98 岁，平均年龄为(58.7±21.6) 岁。获得基本临床资料：APAPCHE II 评分、行脱机训练患者次数、拔管次数、鼻咽拭子新冠核酸检查例次、接受口腔护理例数、镇痛镇静例数、镇痛镇静例数、预防性PPI使用例数、气压治疗例数、约束病例数、48 h 内肠内营养例数中心静脉穿刺例数、中心静脉拔出例数、液体复苏例数、雾化治疗例数、纤支镜治疗例数、心肺复苏例数、气管切开例数和院内新冠感染患者数等。非老年组因肺出血肾炎综合征合并多脏器功能衰竭死亡1 例，老年组肠源性脓毒症死亡1 例。见表1。

2.2 COVID-19 疫情期间老年重症患者的气道管理和氧疗2 组患者的氧疗方式，明确疫情期间住院患者气道开放性操作包括纤支镜吸痰及普通吸痰例数，并统计出疫情期间住院患者使用机械通气、无创辅助通气、无创通气效果差后中转插管、吸氧、吸氧转无创辅助通气以及纤支镜吸痰和普通吸痰患者例数。见表2。

表2 COVID-19 疫情期间2 组患者的氧疗方式

2.3 COVID-19 疫情期间2 组患者的分级防护 基于病毒核酸假阴性的情况，防护级别主要根据患者胸部的CT 影像学特征是否疑似COVID-19 来界定。疫情期间，2 组患者实行分级护理的的例数，一级防护总例数10 例，非老年组4 例，老年组6 例；二级防护总数22 例，非老年组10 例，老年组12 例；无三级防护病例。在进行气道管理吸痰和拔出气管插管前，必须以COVID-19 核酸检查阴性作为质量监控环节。见表3。

表3 2 组患者的分级防护

2.4 COVID-19 疫情期间老年重症患者的分区管理 分区管理以COVID-19 潜伏期的14 d 时间为轴线，分为硬性72 h 过渡病区、11 d 的接触隔离病区及普通清洁病区。过渡病区配备抽风机和空气消毒机，采用二级防护，以COVID-19 核酸检查阴性作为质量监控环节。接触隔离病区采用耐药菌防护的接触隔离，普通清洁病区采用一级防护。 对于疑似重症患者，硬性72 h在重症医学科过渡病房单间隔离救治，实施重症监护治疗。中间间隔24 h 的2 次新冠核酸检测阴性后，将患者转入耐药菌接触隔离病区，进行监护治疗，以及计划性分次手术。11 d 的接触隔离病区后，共渡过14 d 的COVID-19 潜伏期，再转入普通清洁病区。见表4。

2.5 COVID-19 疫情期间老年重症肺炎患者的影像学特征COVID-19 疫情期间，老年重症肺炎患者的诊断应与其他类型的病毒性肺炎，比如巨细胞病毒肺炎（CMV）、流感病毒性肺炎、卡氏肺孢子虫肺炎、嗜酸性粒细胞肺炎和系统性血管炎血管炎等，进行病因学的鉴别诊断。下图1显示住院患者胸部CT 表现：A患者基础疾病是乳腺癌化疗后，流行病学史无COVID-19 肺炎患者接触史，无疫区旅游史，受凉后出现气促，呼吸困难，入院后2 次筛查COVID-19 核酸阴性，胸部CT 提示双肺大面积磨玻璃样阴影，伴有部分实变，不符合COVID-19 肺炎影像学表现，排除COVID-19 肺炎，确诊为CMV 和卡氏肺孢子虫肺炎共感染患者。B 患者流行病学史无COVID-19 肺炎患者接触史，无疫区旅游史，以咳血和呼吸困难为主要表现，入院后2 次筛查COVID-19 核酸阴性，胸部CT提示双肺下叶弥漫性阴影，排除COVID-19 肺炎，确诊为肺出血肾炎综合征。

表1 2 组临床基本资料比较

表4 COVID-19 疫情期间重症住院患者的分区管理措施

2.6 COVID-19 疫情期间老年重症患者的防护措施 疫情期间，成立多学科COVID-19 防疫专家组，对疫情进行把关判断，重症患者的防护措施，在防疫专家组成员指导下，进行标准化预防。见表5。

3 讨论

COVID-19 平均潜伏期4 d 左右[5]，一般不超过14 d，无症状感染者约1%[2]，具有传染性强和家庭聚集性发病的临床特点[3,6-8]。前期报道[9-10]，老年COVID-19肺炎患者中重症患者更多，死亡率较高，病情发展较快，≥70 岁的老年危重患者从首发症状到死亡的中位时间为11.5 d，而＜70 岁的患者的中位时间是20 d（=0.033）[11]。病原学检查阴性患者可能存在院内交叉感染，使得老年住院患者更易受到COVID-19 潜在的威胁[12]。

本研究中的住院患者主要集中于老年患者，老年患者往往合并多种基础疾病或者伴发多器官功能不全甚至衰竭，免疫功能严重受损，作为封闭式管理病区，因为操作多、人员相对密集和环境相对密闭，患者极易出现交叉感染的可能。为此，在疫情期间结合本研究中住院患者临床特点，对重症医学科病房实施分区分级管理，防止无症状感染者进入科室，导致患者出现院内COVID-19 感染。入院前所有重症患者在门急诊排除COVID-19，转入ICU 后均需进入72 h 过渡病区、11 d 的接触隔离病区、普通清洁病区[13-14]。过渡病区采用二级防护，在转出过渡病区前，以中间间隔24 h 的2 次核酸检查阴性作为质量监控环节。接触隔离病区采用耐药菌防护的接触隔离，普通清洁病区采用一级防护。在非老年组和老年组各有1 例死亡患者，非老年组为肺出血肾炎综合征导致多器官功能衰竭死亡，老年组为肠源性感染导致感染性休克死亡，死因均与COVID-19 无关。

表5 疫情期间重症医护人员的三级防护具体措施

ICU 老年重症患者的特征，往往存在多器官功能不全，床旁治疗操作尤多。32 例患者中，进行插管例数老年组2 例，非老年组1 例，入院时接受机械通气患者共22 例，无创辅助通气患者2 例，行纤支镜检查9 例，气管切开术5 例，心肺复苏1 例，所有患者均接受口腔护理治疗，以上操作均为高危接触，同时极易产生气溶胶，均为容易引发COVID-19 传播。医护在临床诊疗过程中需实施较多与患者接触的操作，如何避免医护与患者之间的交叉感染非常重要[15-17]。为此，在本研究中经过门急诊排除COVID-19 后仍设置了过度病区、隔离病区和普通病区，防止无症状COVID-19 携带者进入本科室造成传染。按照标准预防及三级防护措施对患者实施管理和诊治，对患者进行严格分区管理后本科无确诊COVID-19 病例，说明分区分级管理对于老年重症患者COVID-19 肺炎防控具有很强安全性和有效性。

COVID-19 患者的临床表现缺乏特异性，主要有发热、咳嗽、咳痰和乏力，以及咽痛、头痛和肌肉关节痛，少数患者有恶心、呕吐和腹泻等消化道症状，严重者可有气促[5,18]。血液学检查常见白细胞和血小板降低，C 反应蛋白、乳酸脱氢酶、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶和D 二聚体检测值等升高，重症患者更为突出[5]。COVID-19 患者影像学表现早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[19-20]。目前已从患者肛拭子中检测出病毒[21]，单从COVID-19 核酸检测阳性来诊断其检出率较低，约30%左右，故应结合患者流行病学史和影像学表现来综合判断，从而降低漏诊风险。本研究中2 例患者呼吸困难进展迅速，影像学检查表现为大片甚至双肺高密度阴影伴实变，与COVID-19 肺炎影像学表现不相符合，筛查COVID-19 核酸均为阴性，门急诊排除COVID-19，但在进入本科后仍按照过渡病区、隔离病区、普通病区的顺序进行分区管理，医护人员实行二级防护措施，并再次筛查COVID-19核酸阴性后最终排除COVID-19，避免了因COVID-19核酸检查假阴性或者因鼻咽拭子样本不足导致的隐性感染者在ICU 中传播。

综上，COVID-19 的世界大流行不会这么轻易消失，夏季可能会有1 个舒缓期，到了冬季是怎样的情况还是未知。基于病新型冠状病毒核酸假阴性的情况，防护级别主要根据患者胸部的CT 影像学特征是否疑似COVID-19 来界定。ICU 内老年患者病情危重，床旁操作频繁，分区分级防护对于老年重症患者和医护人员的保护是有利的，同时避免了因担心COVID-19而恐慌对患者过度防护造成医疗资源浪费和因为漏诊延误患者治疗。所以，老年重症患者入住ICU 期间，按全程闭环管理程序，不管呼吸支持条件如何、多次检测新冠核酸和常规72 h 的过渡区隔离，实施ICU内分区分级管理将有助于预防COVID-19 在重症老年患者之间传播和交叉感染，既有效防疫，又不延误老年重症患者的诊治，是一个意义重大的措施。