“上虚不能制下”之遗尿案例举隅

张贤一，王润雨，纪舒馨，孙与泽，董延娇

【摘要】遗尿是一种常见疾病，临床常从脾肾论治，笔者运用“上虚不能制下”的理论，成功治愈一例遗尿患者，并结合案例讨论古籍中“上虚不能制下”理论的可行性。

【关键词】遗尿;小青龙汤

【中图分类号】R246.9 【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.10.200

遗尿是临床老年人和幼儿常出现的疾病，具体表现有不受控制自主排尿，经常在睡梦中自遗，醒后方觉等。因为尿跟肾和膀胱关系密切，所以中医治疗遗尿往往从肾和膀胱入手，或用固脬丸、桑螵蛸散、桂枝加龙骨牡蛎汤、缩泉丸等方剂。笔者本次治疗的案例，结合了《内经》中“上虚不能制下”的理论，治愈了一例特殊的遗尿案例，希望能帮助临床医生开阔一下遗尿治疗的思路。

1   病例资料

患者女，69岁，夜尿多，经常遗尿，每晚入睡前要垫尿不湿。形体胖，二便调，舌苔白，舌体胖大有齿痕，脉濡涩。

初诊断时辨证为膀胱气化不利兼脾肾气虚。

处方：桂枝10 g、白术10 g、茯苓15 g、猪苓15 g、泽泻20 g、人参10 g。

患者服药5剂，复诊时表示夜尿稍有改善，次数变少，但遗尿仍然严重，睡醒后尿不湿依然会湿透。看来初诊辨证并不完全准确，于是便重新辨证·。复诊时观察到患者咳嗽去上厕所，遂询问患者，患者自述咳嗽已有15年左右，咳嗽经常伴有白色水样痰液，每次咳嗽严重时遗尿也会加重。看到患者的咳嗽与遗尿相关，笔者思路豁然开朗，这位患者的表现很符合小青龙汤肺中虚寒伴有寒饮的表现，经过推理，可以得出这个患者的遗尿并非只是肾的问题，与肺也密切相关，属于上虚不能制下型的范畴。

二诊处方：白芍15 g、干姜15 g、五味子15 g、麻黄15 g、炙甘草10 g、细辛10 g、半夏20 g、桂枝15 g、茯苓20 g、白术20 g、附子30 g。

由小青龙汤与真武汤合方，可以称为：“青龙真武汤”。

病人服药7剂后基本痊愈。

方解：麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛、附子为臣，温肺化饮，补肾行气，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳;半夏燥湿化痰，和胃降逆;白术、茯苓健脾祛湿，补益中焦，亦为佐药。白芍亦为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，《本经》言其能"利小便"，《名医别录》亦谓之"去水气，利膀胱";二者敛养血和营;三者可防止附子干姜燥热伤阴，以利于久服缓治。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。诸药并用，起到温肺化饮，补肾之阳气，固阳以摄阴的效果。

2   讨论

讨论：《内经·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”对人体津液代谢的描述中，就说明如果肺出了问题，水道自然就不能正常行使代谢水液的功能。可是肺虚了怎么会影响膀胱呢？肺为水之上源， 通调水道。其宣发肃降的功能推动和调节全身水液的输布和排泄， 肃降作用将脾气转输至肺的水液和水谷精微中较稠厚的部分， 向内向下输送到其他脏腑以濡润之， 并将脏腑所代谢的浊 液下输到膀胱， 为生成尿液之源。如果肺虚不能正常调节水液代谢，就会引发下焦膀胱的遗尿。从人体经络循行流注看， 肺也与肾有着密不可分的联系。 《靈枢·经脉》里说：“肾足少阴之脉， ……其直者， 从肾上贯肝膈， 入肺中， 循喉咙， 挟舌本;其支者， 从肺出络心， 注胸中。”亦记载有“肺手太阴之脉， ……气虚则肩背同寒， 少气不足以息， 溺色变”。表明肺与肾通过经络循行而相互联系， 相互影响。若肺气不足， 不能制约下焦肾， 亦可影响膀胱生理功能， 则小便出现异常。用通俗易懂的语言打个比方，如果人体是个水管，膀胱就是水管下面的水龙头，膀胱正常，水龙头开关正常，人的小便也就正常。但如果整体的水管出了问题，水管管径变大，松散了，这时候就算水龙头还关着，水也会缓缓流出，对应人体就出现肺虚的遗尿。

对于“上虚不能制下”这种类型的遗尿， 在治疗时不能被表象迷惑，只一味地补肾或者是使用固涩收敛的药物，这是治标不治本的， 治疗上应当兼针对上焦肺虚而进行辨证治疗。 例如《金匮要略》中甘草干姜汤温肺补气， 散寒补阳， 用于治疗肺中虚寒。肺气恢复，行水功能正常，则下焦就能得到制约， 遗尿自然也会停止。其他古代医书中对“上虚不能制下”遗尿的病机和治疗也有记载。明代张景岳在《景岳全书》中曰：“凡治小便不禁者， 古方多用固涩， 此固宜然， 然固涩之剂， 不过固其门户， 此亦治标之意， 而非塞源之道也。盖小水虽利于肾， 而肾上连肺， 若肺气无权， 则肾水终不能摄， 故治水者， 必须治气;治肾者， 必须治肺， 宜以参芪、归术、桂附、甘姜之属为主， 然后相机加以固涩之为佐， 庶治本之道， 而非源流如度。”

具体到这个病人，就属于肺中阳气亏虚，“上虚不能制下”导致的遗尿，故合用小青龙汤和真武汤这两个方剂共同治疗，同时青龙和玄武又是古代治水的两个神兽，方剂的使用既符合医理，也符合取象比类思维，体现了中国古人思维的深度和广度。

参考文献：

[1]黄君，付娟.“上虚不能制下”之遗尿[J].贵阳中医学院学报，2009，31（02）：74-75.

[2]黄帝内经素问[M].田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005（9）： 217.

[3]张景岳.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，1991.