心衰该如何进行治疗

王林

【中图分类号】R541.6 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.009

心竭又叫心力衰竭，是指心脏的收缩和/或舒张功能障碍没办法将血液从静脉完全排出到心脏，导致静脉系统的血淤以及在血液中的灌注不足，引起心脏循环系统的疾病。这种疾病表现在肺部充血和腔静脉充血的簇中。心力衰竭不是独立的疾病，而是心脏病发展的最后阶段。大多数心力衰竭始于左心衰竭，首先表现为肺循环充血。

1 心力衰竭的分类

心力衰竭通常分为三类。根据发生的部位，我们可以分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据该位置，众所周知，在左侧发生的事情称为左心衰竭，在右侧发生的事情称为右心衰竭，左右心脏都患有心力衰竭，称为完全性心力衰。根据其发生的速度和时间，我们可以将其分为急性心衰和慢性心衰竭。如果是急性发作，无论原因是什么，疾病的病程都在一个月之内，就被分类为急性心力衰竭。如果病情稳定超过一个月，则为慢性心力衰竭。也可根据射血分数的正常大小，就是它的水平不受影响，可以分为收缩性心衰和舒张性心衰。心脏的收缩力受损，无法再排出血液，心脏的结构变大，其真实功能减弱。这种射血分数降低的心力衰竭称为收缩性心力衰竭。而且，如果收缩功能和射血功能没有问题，或者收缩功能稍有降低，您将不会感觉到，但心室会自行充满，并需要大量的血液才能排出血液。但是此时，心脏的顺应性也随之增强，其硬化程度增加，心脏通常无法接受这么大的量，因此导致了心衰。这种正常射血分数就是舒张性心衰。

2 什么原因导致心力衰竭

几乎所有的心血管疾病最终都会导致心力衰竭。不管什么原因引起的心肌损伤，都会引起心肌结构和功能的改变，最终导致心室低抽水和/或填充功能。在基本心脏病的基础上，一些因素也会诱发心衰。心衰的常见原因包括呼吸道感染等感染;严重的心律不齐，尤其是快速性心律失常，如房颤和阵发性心动过速。怀孕、分娩、过量和快速输注，过量摄入钠盐等会导致心脏负荷增加。药物作用;过度的体力消耗兴奋和情绪激动;其他疾病，例如肺栓塞、贫血和乳头肌功能不全。

3 心力衰竭的早期诊断

早期心力衰竭和急形心力衰竭的诊断非常重要，因为早期心力衰竭很容易治愈。因此，近年来，注意力集中在早期心衰或隐性心衰的诊断上面。早期心力衰竭和隐性心力衰竭的诊断方法主要是通过球囊导管监测血液动力学。从具有以下相关表现的心脏病患者的临床角度来看，应考虑早期心力衰竭或急性心力衰竭的可能性。如果心力衰竭的治疗有效，则可以在大多数时间内确定心力衰竭的早期诊断。

3.1忠于冠心病，心肌炎或高血压心脏病的人，在一般的体育锻炼过程中会出现心慌和呼吸急促的症状，如果没有可以解释的外部原因，则可能是心力衰竭引起的。

3.2任何心脏病患者，如在夜间和/或头部睡觉时呼吸急促或醒来，应将其抬高。如果没有外部原因可以解释，那主要是由心力衰竭引起的。

3.3一旦心脏病患者的尿量减少并且体重增加，这就是心力衰竭的早期迹象。

3.4肺底部和/或小的湿罗音的呼吸音降低是肺充血的早期征兆。如果可以排除由“老年肺”或其他原因引起的“小气道”的阻塞，则有利于心力衰竭的早期诊断。

3.5交变脉冲（不是由洋地黄中毒引起）可被视为心力衰竭或急性心力衰竭的早期信号。

3.6颈静脉搏动增加（患者采取半坐位并在右上腹部的肝脏区域施加压力，表明锁骨上区域有静脉舞蹈）是右心衰竭的早期征兆。

3.7舒张驰gall是左心急性心力衰竭的常见且重要标志。

3.8肝的早期充血和肿胀是右心衰竭的早期敏感指标，有时可能在肝区显示不适或疼痛。

3.9心电图的V1导联的正P波终末矢量（-0，03 mm秒或更深）是诊断急性左心衰竭的常见重要指标。但二尖瓣狭窄的受益者除外。

3.10胸部X光片上肺野和/或Kerley线（特别是B线）肺静脉的增厚对心力衰竭的早期诊断具有重要意义。

4 心力衰竭的临床表现是什么？

心力衰竭患者根据心力衰竭的紧迫性和所涉及心脏的不同部位具有不同的临床表现。

4.1左心衰的临床表现：（1）呼吸困难：这是左心衰竭的最早、最常见的症状，主要是由于肺充血和肺顺应性降低导致肺活量降低。 （2）其他症状：可能是由于肺泡引起的咳嗽，咯血并引起支气管黏膜充血。疲劳是心输出量低的表现。（3）体格检查发现，除了引起左心衰竭的原始心脏体征，如瓣膜杂音，左下角心音迟钝，心尖起搏等外，还可能出现心尖舒张早期疾驰。节律、交替搏动和肺部。湿罗音部等。

4.2右心衰的临床表现：（1）上腹部饱满，伴有食欲不振，恶心，呕吐和上腹部压痛。（2）心浊度边界向左扩展，在心前区可看到心脏行跳动，在胸骨左缘的3-4肋间隙可听到右心室的舒张节律。（3）颈静脉扩张，静脉压增高，通常超过14cmH2O。（4）水肿则是右心衰竭的晚期表现。

4.3全心力衰竭的临床表现：左心衰竭和右心衰竭都有，但通常右心衰竭的表现通常比左心衰竭的表现更为明显。

5 心力衰竭的最佳治疗

心力衰竭的治疗包括治疗基本病理变化，控制诱发因素，增强心肌收缩力，减少心脏负荷以及控制水和钠滞留。

5.1增强心肌收缩力：临床实践中通常使用两种药物：洋地黄制剂和非心脏糖苷阳性正性肌力药物。临床上经常使用的是多巴胺和多巴酚丁胺，它的作用主要是直接激发心脏的β-肾上腺素能受体并增强心肌的收缩力和中风量。

5.2减轻心脏的负担：（1）休息，休息可以最大限度地減少全身的能量消耗，减轻心脏的负担，并减少醛固酮的分泌，有利于减轻水分和钠的滞留。（2）血管扩张剂。应用血管扩张剂是治疗心力衰竭的重要进展。作用机理是减少心脏的前负荷和/或后负荷，从而改善心脏功能。

5.3控制水和钠滞留并消除水肿：心力衰竭中的水和钠滞留，总体液量增加，预负荷，心室扩张，收缩力降低，血管壁钠含量增加和周围组织受压，增加阻力血管的阻力，加重心脏的后负荷和心室壁张力。利尿剂的应用可以排出过多的体液，不仅可以减轻周围组织和内脏的水肿，改善肺部充血和全身性充血的症状，还可以减少心脏预负荷，降低左心室充盈压并改善收缩力功能，并增加心输出量。经常用的利尿剂包含这三种类型：①强效利尿剂②噻嗪类利尿剂③保钾利尿剂。应避免滥用利尿剂，利尿过多会导致血容量不足，预紧力不足和心排血量减少。

6 总结

心衰是一种很复杂的临床综合表现，是各种心脏病的最终命运，一般死亡率很高。一旦各种心血管疾病发展到心力衰竭的阶段，多种原因和病理生理机制就会交织在一起，这将大大增加诊断和治疗的难度。在过去的几十年中，心力衰竭的治疗取得了飞速的发展，治疗方法已从短期血液动力学/药理学方法转变为长期修复方法。