每搏变异度指导下补液对硬膜外麻醉复合全身麻醉老年腹腔镜手术患者应激反应及预后的影响

周红荣，姜荣强，吕大鹏，边兴花

液体管理可影响患者预后质量，手术期间进行循环监测可对机体容量状况进行客观地评估，从而及时把握容量治疗的量与度，改善患者预后[1]。老年人器官多发生退行性变化，进行胃肠道手术时容易因为容量不足而引起组织低灌注，从而出现消化、呼吸、循环等系统并发症[2-3]。以往临床研究中，多以中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)等血流动力学参数来评估机体容量，但这些指标只能通过压力代容积法间接反映机体心脏前负荷，易受胸腔内压力、流出道阻力、血管顺应性等因素的影响，存在很大的局限性[4-5]。每搏变异度(SVV)作为心肺交互反应的动态性血流动力学指标，与血容量状态密切相关，可能对老年腹腔镜手术患者液体输注的指导具有积极意义。本研究选取择期行腹腔镜手术的老年患者130例作为研究对象，探讨SVV指导下补液用于硬膜外麻醉复合全身麻醉老年腹腔镜手术的价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年9月—2019年9月于衡水市中医医院行腹腔镜手术的老年患者130例作为研究对象。按照补液方法不同将其分为观察组和对照组，每组65例。其中观察组男42例，女23例；年龄65～85(69.41±2.85)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分期[6]：Ⅰ级46例，Ⅱ级19例；体重指数(BMI)18～28(22.46±2.36)kg/m2。对照组男40例，女25例；年龄65～84(69.76±2.71)岁；ASA分期：Ⅰ级44例，Ⅱ级21例；BMI 18～27(22.38±2.41)kg/m2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准。

1.2纳入标准 参照《腹腔镜外科手术学》标准[7]，具备腹腔镜手术指征；年龄65～85岁；ASA分级为Ⅰ级或Ⅱ级；患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.3排除标准 伴有高血压、糖尿病或其他外周血管疾病；术前存在心律失常或心内分流；存在桡动脉置管禁忌或硬膜外阻滞禁忌；术前1周内服用抗凝血类药物；因精神疾病或其他原因无法配合本研究。

1.4方法 ①常规干预：2组均行硬膜外麻醉复合全身麻醉，患者入室后开通静脉输液通路，选择L1～2椎间隙进行穿刺，确认进入硬膜外腔后置入导管3～4 cm，注入1.00%利多卡因3 ml作为实验剂量，确认无异常反应后注入0.75%罗哌卡因5 ml，固定好阻滞平面，采取微量泵将0.75%罗哌卡因以5 ml/h注入导管；然后行全身麻醉诱导插管，诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯脂肪乳0.20 mg/kg、苯磺酸顺阿曲库铵0.20 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，5 min后插入支气管导管，设置频率为12/min，潮气量8 ml/kg。术中持续泵入丙泊酚1～3 mg/(kg·h)，按需静注苯磺酸顺阿曲库铵。②观察组：以SVV值为指导进行补液，晶体液选择乳酸林格氏液，胶体液使用中分子羟乙基淀粉130/0.4，SVV>13.00%时提示容量不足，需加快输液速度，当SVV值下降时暂停补液，只以乳酸林格氏液维持液路通畅，等SVV恢复后再进行输注；出血量<500 ml则按照晶、胶液1∶1补充。③对照组：按照常规4/2/1补液原则进行输注，晶、胶液补充量为2∶1，输液总量包括累计缺失量、生理需要量、继续损失量、第三间隙缺失量，其中生理需要量和第三间隙缺失量通常由晶体液进行补充；出血量<500 ml则按照晶、胶液1∶1补充。

1.5观察指标 ①比较2组围手术期一般情况，包括手术时间、失血量、输液总量、尿量、重症监护病房停留时间、留置引流管时间。②分别比较2组麻醉前(T0)、气腹建立后(T1)及手术结束时(T2)血流动力学指标，包括心率(HR)、心脏指数(CI)、MAP；开放右侧静脉通路，连接飞利浦IntelliVue MP90(上海涵飞医疗器械有限公司)多参数监护仪进行检测。③分别比较2组T0、T1、T2时微循环灌注指标，包括中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、氧输送指数(DO2I)、乳酸(Lac)，均于各时间段抽取桡动脉血检测，应用美国GEM Premier3000型血气生化分析仪。④分别比较2组T0、T1、T2时手术应激因子指标，包括血清去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、皮质醇(Cor)水平；均于各时间段抽取上肢静脉血检测，采用化学荧光免疫分析法检测Cor，仪器为美国BioRad450型全自动生化检测仪，试剂盒购自上海联硕生物科技有限公司；高速液相色谱电化学法检测E、NE，仪器为美国Agilent公司的HP1100型高效液相色谱仪，试剂盒购自上海恒远生物科技有限公司。⑤比较2组手术后住院期间并发症发生情况。

2 结果

2.1围手术期一般情况比较 2组手术时间、失血量、尿量比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组输液总量、重症监护病房停留时间、留置引流管时间显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组老年腹腔镜手术患者的围手术期一般情况比较

2.2血流动力学指标比较 T0、T1、T2时，2组HR、MAP、CI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。T1时，2组HR高于T0和T2时，MAP、CI低于T0和T2时，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组老年腹腔镜手术患者不同时间血流动力学指标比较

2.3微循环灌注指标比较 T1、T2时，2组ScvO2、DO2I、Lac均显著高于T0时，且T2时显著高于T1时，差异有统计学意义(P<0.05)；T1、T2时，观察组ScvO2、DO2I显著高于对照组，Lac显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组老年腹腔镜手术患者不同时间微循环灌注指标比较

2.4应激因子水平比较 T1、T2时，2组NE、E、Cor均显著高于T0时，且T1时显著高于T2时，差异有统计学意义(P<0.05)；T1、T2时，观察组NE、E、Cor显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组老年腹腔镜手术患者不同时间应激因子水平比较

2.5手术并发症发生情况比较 观察组并发症总发生率为10.77%显著低于对照组的26.15%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组老年腹腔镜手术患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

腹腔镜气腹的建立会对患者的呼吸、循环及血流动力学带来较大的影响，但较多腹腔镜手术需要在全身麻醉下进行，还需联合硬膜外麻醉对交感神经中枢传导进行阻断，以实现安全有效的镇痛作用[8]。但对于血流动力学不太稳定的老年患者，可能会因为硬膜外阻滞而产生明显的血管扩张，导致血容量减少，还需要通过液体治疗提高心脏前负荷来改善组织灌注[9]。SVV可用来预测容量反应性，其理论依据为心功能曲线，能较为敏感地反映循环系统对液体的承受能力[10]。但腹腔镜气腹的建立仍存在许多不确定性因素，因此需要更多研究来证实SVV用于液体治疗的监测价值。

本研究结果显示，2组手术时间、失血量、尿量比较无统计学差异，观察组输液总量、重症监护病房停留时间、引流管留置时间低于对照组；提示SVV监测可有效减轻液体入量，并加快患者恢复。以往有大量研究表明，术后肺水肿的发生与手术输液过量有关，老年患者心肺储备能力差，输液超过容量负荷可能引起术后多项并发症，增加术后病死率[11-12]。而SVV监测可精准有效的调整输液量，按机体内血流容量变化进行指导，不仅能减少输液量，且能有效改善器官灌注，从而使得手术对机体组织的影响减小，加快术后恢复。这与刘德胜等[13]的研究相一致。

2组HR组内比较T1时高于T0、T2，MAP、CI组内比较T1时低于T0、T2时；提示SVV指导液体管理不影响患者血流动力学。容量治疗的最终目的是维持循环稳定，通过SVV连续监测指导输液，能及时对心脏前负荷进行调整，避免潜在血容量不足，维持有效心排出量，改善器官灌注[14]。2组气腹建立后HR、MAP、CI比较不存在明显差异，提示SVV监测虽然减少了液体输注量，但仍能维持人体血流动力学的平稳。这与司向等[15]关于SVV对机体血容量监测的描述相一致。

2组ScvO2、DO2I、Lac组内比较T1、T2时高于T0时，且T2时高于T1时；观察组T1、T2时ScvO2、DO2I高于对照组，Lac低于对照组；提示SVV监测可有效改善患者组织灌注。当血容量充足时，左心室功能处于Frank-Starling曲线平台段，机械通气引起的每搏量无明显变化，而当血容量不足时Frank-Starling曲线处于上升段，每搏量变化显著，因此SVV为导向进行液体管理可对液体输注更加精准。而传统的液体治疗方案并不能对液体输注进行精准的调整，输注过量可引起心脏超负荷，输注不足又会影响组织灌注，对术中心输出量稳定性的维持具有一定局限性[16]。

2组NE、E、Cor组内比较T1、T2时高于T0时，且T1时高于T2时；观察组T1、T2时NE、E、Cor低于对照组；提示SVV可有效减轻患者手术应激反应。E和Cor会在人体受到刺激和压力时出现较高表达，NE是一种神经递质会由于机体出血的刺激而提高表达，手术和麻醉均会对神经系统造成一定刺激，硬膜外麻醉可有效阻断交感神经传导，对应激反应变化起到一定抑制作用[17]。SVV指导下的液体输注可改善器官灌注，减轻机体应激反应，从而降低NE、E、Cor表达。

观察组并发症总发生率低于对照组，提示SVV指导下补液可有效减轻手术并发症。因为SVV对输液进行及时调整，更好地保证了各器官灌注，对机体心脏、肺、肠胃等器官的保护更好。这与周涤非和王志萍[18]关于SVV指导液体管理的研究相一致。

综上所述，SVV指导下进行补液用于硬膜外麻醉复合全身麻醉老年腹腔镜手术可在维持血流动力学稳定的基础上，改善器官灌注，减轻机体应激反应和术后并发症，且能加快患者术后恢复。