瘢痕厚度对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠清宫成功的预测价值分析

曾文娟，刘文英，宋 洋，董华娟

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于剖宫产后子宫瘢痕处，属于异位妊娠，是一种特殊类型的剖宫产术后远期并发症[1]。其发病原因目前尚未明确，但临床上普遍认为，该疾病可能与剖宫产时子宫峡部内膜和子宫肌层发生损伤、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大等因素有关[2]。诊断明确后，需对孕妇进行胚胎清除、排出妊娠囊、保留生育功能、及时止血等治疗，主要以清除病灶、控制出血为原则[3]。其中清宫术是目前临床上治疗CSP最常用的方法之一[4]。而由于大部分选择清宫术的患者存在停经时间过长、胚囊较大、子宫肌层较薄等症状从而造成清宫失败或清宫成功但仍存在残留病灶等问题，对患者身心都造成较大的伤害[5]。为探讨CSP患者正常展开清宫术需具备的必要条件和影响清宫术成功率的相关因素，本研究通过对行B超引导下清宫术的CSP患者的临床资料进行探究，分析影响CSP患者清宫术成功的相关因素，以及剖宫产瘢痕厚度对患者清宫术成功的预测及指导价值，并获得相关成果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院妇产科2016年8月—2019年8月收治的63例B超引导下行清宫术的CSP患者的临床资料并进行分析，根据患者清宫术结果分为成功组和失败组，成功组又根据术后瘢痕部位有无残留组织分为有残留组和无残留组。①纳入标准：患者血人绒毛膜促性腺激素(HCG)均显著高于正常水平，且有明确停经史，均予以阴道彩超等检查确诊为CSP患者；患者孕周均不超过12周；术前均未予以影响手术相关药物治疗史。②排除标准：存在恶性肿瘤或其他系统疾病患者；存在严重心、肝、肾功能不全患者；临床资料不完整患者。所选研究对象年龄24～42(33.47±5.26)岁。

1.2治疗方法 ①术前对所有患者的阴道彩超、血常规、心电图等检查结果进行评估并备血、建立静脉通道，术前2 h在患者阴道后穹窿处放置0.4 mg米索前列醇，以便宫颈软化方便术中在B超引导下进行无痛清宫手术。②术中发现剖宫产瘢痕部位后使用卵圆钳将瘢痕处妊娠绒毛组织夹出，剩余未夹出的瘢痕残留组织及蜕膜用400 mmHg的负压轻轻吸出。若手术过程中出现瘢痕部位的活动性出血，则用纱布或费雷氏尿管进行填塞压迫止血，并予以缩宫素静脉滴注、卡前列素氨丁三醇宫颈注射或肛门内置入卡孕栓等止血治疗。若予以宫腔填塞治疗，需在术后1 d内将填塞物取出，若阴道内无活动性出血，即可出院，出院后定期随访，检验HCG水平及有无残留物。

1.3判定标准 患者在手术过程中出现子宫大量出血，予以纱布压迫止血或费雷氏尿管填塞治疗无效，进而选择双侧子宫动脉栓塞手术治疗[6]。受试者工作特征曲线进行判定：HCG>58 076 U/L、胚囊大小>34 mm、瘢痕厚度≤1.9 mm、血流阻力指数≤0.19是患者清宫失败阳性预测值[7]。

1.4观察指标 手术前对患者年龄、怀孕次数、剖宫产次、距末次剖宫产时间、停经时间、血红蛋白(HB)、HCG、胚囊大小、血流阻力指数、瘢痕厚度等资料进行检查与记录，记录患者的术中出血量，术后观察HCG恢复正常时间等情况。

2 结果

2.1成功组和失败组术前各指标情况对比 经统计，有58例CSP患者成功行清宫术，有5例失败。成功组和失败组的年龄、怀孕次数、剖宫产次、距末次剖宫产时间、停经时间和HB水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；而成功组的HCG水平、胚囊大小明显小于失败组，血流阻力指数、瘢痕厚度明显高于失败组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 成功组和失败组CSP患者术前各指标情况比较

2.2有残留组和无残留组术前各项指标情况对比 经统计，成功进行清宫术的CSP患者中有26例有残留，有32例无残留。有残留组和无残留组的年龄、怀孕次数、剖宫产次、距末次剖宫产时间、停经时间和HB水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；无残留组的HCG水平、胚囊大小明显小于有残留组，血流阻力指数、瘢痕厚度明显高于有残留组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 有残留组和无残留组CSP患者术前各项指标情况比较

2.3影响清宫术成功的危险因素分析 非条件多因素Logistic回归模型分析显示，HCG>58 076 U/L、胚囊大小>34 mm、瘢痕厚度≤1.9 mm、血流阻力指数≤0.19是影响CSP患者清宫术成功的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 影响CSP患者清宫术成功的危险因素分析

2.4不同瘢痕厚度CSP患者的手术情况对比 瘢痕厚度>1.9 mm患者的HCG恢复正常时间、术中出血量均明显少于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，且手术成功率显著高于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，差异具有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 不同瘢痕厚度CSP患者手术情况比较

3 讨论

CSP表现为受精卵着床在子宫下段、前次剖宫产瘢痕处，是一种特殊的异位妊娠[8]。近年来随着医疗诊断技术的不断提高和临床医师对疾病认识的增加，该疾病的发生率明显上升[9]。CSP患者通常会出现无痛性阴道出血、HCG水平持续升高等现象，严重的患者还可能出现腹腔内出血性休克[10]。目前临床上对于治疗CSP的主要原则就是早期终止妊娠，并通过清宫术、宫腔镜、腹腔镜手术等方法进行治疗[11]。然而腹腔镜及宫腔镜一般选用全身麻醉，患者也会产生较大的手术创伤，会从心理上给患者带来恐惧感，故临床上较为常见的方法为清宫术[12]。清宫术简单易行，但也有大量报道指出，清宫术容易引发患者子宫破裂、大出血等不良事件。故对CSP患者的术前情况进行评估对清宫术的成功进行具有重要意义[13]。

有大量文献指出，在B超引导下行清宫术适应于局部血流不丰富、胚囊较小、HCG水平不高的CSP患者[14]。而关于瘢痕厚度的临界值，临床研究上仍存在着较大的差异，目前临床上大多数学者以瘢痕厚度2 mm左右为临界值，但也有学者认为瘢痕厚度>3 mm更有利于患者术后恢复[15]。这是因为瘢痕组织较子宫原本的纤维组织弹性更差，瘢痕厚度越薄说明该处的胚胎滋养细胞浸润组织越深[16]。而这对再次剖宫产的患者来说将不利于其子宫收缩，从而容易引起过度使用缩宫素或产后大出血；而对于选择清宫术的患者来说，瘢痕部位太薄弱，且经负压吸引将有可能导致子宫破裂引发出血等不良事件[17-18]。故在既往研究中都认为瘢痕厚度是影响孕产妇妊娠及清宫术成功进行的危险因素[19]。而在本研究中发现，年龄、停经时间、剖宫产次、怀孕次数、距末次剖宫产时间以及HB水平等对患者清宫术无明显影响，HCG水平、胚囊大小、血流阻力指数、瘢痕厚度是影响CSP患者成功且彻底进行清宫术的独立影响因素，这与陈雪莲和钱沁佳[20]的研究结果一致。

本研究还对瘢痕厚度>1.9 mm和≤1.9 mm的患者进行统计发现，瘢痕厚度>1.9 mm患者的HCG恢复正常时间、术中出血量均明显少于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，且手术成功率显著高于瘢痕厚度≤1.9mm的患者，这也进一步验证了瘢痕厚度对成功进行清宫术的重要性。而该手术具有较高的手术风险，容易引起大出血等事件，故在临床治疗中，还应提高临床医师的操作技术，增加该手术的操作经验。

综上所述，HCG水平、胚囊大小、血流阻力指数、瘢痕厚度是影响CSP患者清宫术成功的独立危险因素，其中瘢痕厚度≤1.9 mm的患者手术成功率偏低，术中出血量多，术后回复时间长，可以作为CSP患者治疗及预后判断的指导指标。