关节镜下关节清理术联合开放楔形胫骨高位截骨治疗内翻性膝关节骨关节炎的临床价值

吴俊学，李毓灵，陈 路

膝关节骨关节炎最初由于软骨退行性变而累及骨质、滑膜等周围关节，导致的慢性损伤性疾病[1]。此病多发在60岁以上老年人，也是引起中老年人关节疼痛、关节功能障碍、关节畸形等常见疾病的主要原因。根据相关流行病学统计显示，中国骨病患者已达1亿，而其中53%为无症状发病者[2]。外伤、骨折、膝关节退行性改变、过度运动等均为此病的常见诱发因素。由于患者膝关节内侧平台负重占75%左右，而外侧平台负重为25%左右，会导致下肢关节力线异常分布。因此，在临床中膝关节骨关节炎患者累及的部位常为膝关节内侧隔室[3]。关节镜下关节清理术、开放楔形胫骨高位截骨(OWHTO)、关节融合术等为膝关节骨关节炎常见的手术治疗方法，在临床上均取得了一定的临床效果，但仍然存在不足之处。故为寻找更佳的治疗方案，本文回顾性收集经关节镜下关节清理术联合OWHTO治疗内翻性膝关节骨关节炎患者的临床资料，分析其临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年1月—2019年5月我院收治的117例内翻性膝关节骨关节炎患者的临床资料。①纳入标准：均符合《骨关节炎诊治指南》中相关诊断标准[4]；膝关节疼痛影响生活，且在保守治疗半年后无效者；膝关节内侧间隙窄于外侧间隙；膝关节屈曲活动度>90°，伸直受限15°以下；患者疼痛部位以关节内侧为主；MRI显示内侧软骨退变磨损。②排除标准：类风湿性关节炎或其他非膝关节骨性关节炎者；以往存在膝关节手术史者；近3月内存在类固醇或非类固醇药物治疗史；膝关节存在严重创伤以及生理性解剖标志出现变异者。根据患者治疗方法不同分为单独治疗组57例和联合治疗组60例。单独治疗组中男23例，女34例；年龄40～78(56.48±10.33)岁；联合治疗组中男25例，女35例；年龄41～78(57.21±10.42)岁。2组的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手术前所有患者均进行常规术前检查，并进行术前风险评估，血压、血糖均需控制在满意范围内，同时检查患者的膝关节正侧位X线片、MRI，以及双下肢全长负重X线片。所有患者手术均由同一组医生完成。①单独治疗组行OWHTO治疗。在术前根据文献[5]中的方法确定矫正角度(α)后进行手术治疗。患者采取仰卧位，手术在全身麻醉或腰硬联合麻醉下完成，在胫骨结节内侧与后内侧为手术入路，做长约7 cm的纵形切口将内侧副韧带、髌韧带充分暴露。沿髌韧带内侧缘将骨膜剥离到胫骨端后内侧，屈膝90°下从内向外将1枚克氏针打入，其尖端需指向腓骨尖端，钉尖以穿出胫骨外侧皮质为宜。胫骨内侧截骨线常选择近端关节线以下4 cm，在直视下使用摆锯将其内侧锯开胫骨皮质，在靠近外侧后换薄骨刀，将骨质慢慢敲除确保截骨线延伸到其内侧，需要保持其骨质的连续性，截骨平面需保持和胫骨后倾一致。根据术前确定的α角将截骨间隙撑开，进行适当调整，确定好下肢力线植骨，最后使用锁定钢板固定截骨间隙。②联合治疗组在单独治疗组基础上行关节镜下关节清理术。手术在全身麻醉或腰硬联合麻醉下完成，止血使用气囊止血带。关节镜下关节清理术选择常规髌韧带内外侧作为手术入路，需要对患者膝关节各室间进行详细检查，并进行清理。把关节增生且充血水肿的滑膜、游离体清除，并对松软剥脱的关节软骨进行修整。在患者软骨缺损面积超过4 cm2以及在术前检查中胫骨平台、股骨存在明显水肿者行微骨折手术；半月板损伤患者则对半月板进行修整，修整为慢坡状；髁间窝变窄则需行扩大成形手术；最后使用大量的生理盐水对患者关节进行冲洗，完成关节清理术。③手术后所有患者均进行常规护理以及抗感染、抗凝治疗，在术后2 d可进行膝关节功能锻炼，术后3周内不可进行负重活动，术后6周可进行部分负重活动。

1.3观察指标 记录2组手术基本情况(手术时间、术中出血量)、住院时间，并对比2组治疗前后的疼痛情况、关节功能、关节活动情况、术后并发症以及下肢力线情况。疼痛情况使用疼痛视觉模拟评分(VAS)进行评价，总分10分，得分越高代表疼痛情况越严重；关节功能评价使用膝关节美国特种外科医院(HSS)评分进行评价，其得分越高，表示关节功能情况越好；关节活动情况使用膝关节活动度(ROM)评分表进行评估，其数值越高，表示关节活动度越好；使用X线片测量下肢全长股胫角(FTA)、髋-膝-踝角(HKA)的变化，评估下肢力线。并发症包括：感染、内固定螺钉松动、神经损伤、骨筋膜综合征等。

2 结果

2.1手术基本情况和住院时间比较 联合治疗组手术时间、术中出血量均高于单独治疗组，但住院时间低于单独治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组内翻性膝关节骨关节炎患者手术基本情况和住院时间比较

2.2治疗前后VAS、HSS、ROM比较 治疗前，2组VAS、HSS、ROM比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组VAS、HSS、ROM均较治疗前有所改善，联合治疗组改善情况较单独治疗组更显著(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 2组内翻性膝关节骨关节炎患者治疗前后VAS、HSS、ROM比较

2.3治疗前后FTA、HKA比较 治疗前，2组FTA、HKA比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组FTA、HKA较治疗前均有明显改善，联合治疗组改善情况稍优于单独治疗组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组内翻性膝关节骨关节炎患者治疗前后FTA和HKA变化情况

2.4并发症发生情况比较 2组并发症总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组内翻性膝关节骨关节炎患者并发症情况比较(例)

3 讨论

3.1关节镜下关节清理术联合OWHTO对内翻性膝关节骨关节炎的优势 关节镜技术在膝关节炎的诊治过程中具有重大的应用价值[6]。通过关节镜可对患者受损的半月板进行修整去除不稳定软骨、游离体，对软骨下硬化骨钻孔，并可有效缓解骨折患者的骨内压。在关节镜下可将各种杂质、致痛因子从患者关节内清除，将有明显炎症反应或存在增厚的滑膜清除，这可有效缓解患者的关节疼痛情况[7-8]。需要注意的是在术前如果有MRI检查更能全面的判断关节镜手术对患者带来的好处，对于有半月板损伤或是存在游离体的患者行关节镜手术十分必要[9]。关节镜手术并不能完全解决膝关节骨关节炎的下肢力线问题，尤其是对于内翻性膝关节骨关节炎患者来说，单独治疗效果并不佳[10]。使用关节镜下关节清理术联合OWHTO治疗可在拥有关节镜技术的基础上获得更好的临床治疗效果[11]。

内侧开放式胫骨高位截骨为膝关节骨关节炎治疗的有效方法，OWHTO则能够在其基础上更深入解决患者关节问题，其作用主要有以下几点：①矫正患者膝关节力线，将其周围诸骨排列关系、生物力学轴线恢复正常，有助于患者软骨组织恢复；②有助于内部压力恢复正常，起到内侧骨降压、减少阻力的作用，改善局部微循环以及血流动力学的作用，从而减少患者疼痛感[12]；③通过截骨将胫骨结节抬高，从而降低髌骨压力，减少其炎症的出现；④患者软组织得到修复的同时延缓患者关节炎症的进展，对患者预后生活质量有良好的影响[13]。而使用开放式手术可在只需一次切口的情况下调节纠正角度，不会对近端胫腓关节造成影响，也不必对腓骨截骨造成下肢缩短的情况，技术要求不高，更利于操作和手术效果[14-15]。

3.2关节镜下关节清理术联合OWHTO对内翻性膝关节骨关节炎临床效果分析 在本文研究中，使用关节镜下关节清理术联合OWHTO治疗内翻性膝关节骨关节炎与OWHTO治疗进行对比，发现联合治疗组手术时间、术中出血量高于单独治疗组，术后恢复速度要快于单独治疗组；对VAS、HSS、ROM改善情况优于单独治疗组；测量2组的FTA、HKA发现治疗后均有明显改善，联合治疗组改善情况稍优于单独治疗组；2组术后并发症发生率比较无差异。上述结果与以往文献报道结果相似[16-17]。提示关节镜下关节清理术联合OWHTO可提高治疗效果，加快患者恢复速度，缓解患者疼痛，改善关节功能，矫正患肢力线。但在进行OWHTO手术时需要注意术前严格选择适应证，以及精确的设计和合适的内固定类型。

综上所述，关节镜下关节清理术联合OWHTO治疗内翻性膝关节骨关节炎临床效果好，术后恢复快，并发症少，并可有效纠正患肢力线，具有较好的临床使用价值。