成纤维细胞生长因子21和脂联素水平对急性冠状动脉综合征患者近期预后的预测价值

王 娟，魏 琼，朱 宇，孟路路，慧露露，马学敏，翟岩峰

急性冠状动脉综合征(ACS)作为冠状动脉粥样硬化的最严重表现形式，通常表现为不稳定型心绞痛(UA)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，均具有起病急、病情重、病死率高等特点[1]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对闭塞血管开通率可达90%，相对于传统的药物治疗或溶栓治疗存在极大优势，已成为早期控制ACS急诊患者病情的标准应对方案[2-3]。尽管PCI能有效恢复冠状动脉生理功能并挽救ACS患者生命安全，但其术后仍存在支架内血栓形成、支架内再狭窄或再灌注损伤等风险[4-5]。不良心血管事件(MACE)发生率仍较高，将对近远期预后造成严重威胁，故临床有必要识别PCI术后MACE高危患者，尽早制定并执行预防策略。由于脂代谢异常贯穿ACS病理机制始末，通过相关血清学指标对其预后展开预测具有一定可行性，其中外周血脂联素(APN)结合其他标志物在评估ACS患者冠状动脉病变程度方面的价值已取得临床广泛认同[6]。而成纤维细胞生长因子21(FGF21)的研究则多局限于糖尿病、肥胖、非酒精性脂肪肝等代谢性疾病病情分析[7-9]，二者虽已明确证实与冠心病的相关性，但仍较少应用于心血管疾病患者预后预测[10]。基于此，本研究旨在分析血清FGF21和APN水平对ACS患者近期预后的预测价值，现将取得成果作如下报告。

1 资料与方法

1.1一般资料 对2017年7月—2018年8月我院收治的124例ACS患者的临床资料进行回顾性分析。①纳入标准：临床表现、影像学检查及PCI术中所见均符合ACS相关诊断标准[11]；年龄50～80岁；临床检测资料完整。②排除标准：合并主动脉夹层、肺动脉栓塞、心脏瓣膜病、心肌病、先天性心脏病及胸部肿瘤等其他引起急性胸痛的疾病；伴有严重外伤、贫血、消化道出血及肝肾功能障碍者；起病6个月内随访失联。其中男72例，女52例；年龄53～74(61.84±4.73)岁；PCI术中植入单枚支架65例，植入多枚支架59例；合并高血压49例，合并糖尿病34例。随访6个月内发生MACE者21例纳入不良组，包括恶性心律失常10例、再发心肌梗死7例、充血性心力衰竭4例，未发生MACE者103例纳入良好组。

1.2检测方法 患者入院后常规采集肘前静脉血10 ml，4℃冰箱内进行凝血反应0.5 h，以3000 r/min离心15 min，提取上层血清冻存于-80℃冰箱待测；以2个月为检测周期，统一将冻存样品取出，预先置入4℃冰箱缓慢融化12 h，测试前0.5 h再将其与试剂盒一同放入室温环境进行温度平衡。甘油三酯(TG)水平测试应用酶法试剂盒，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平测试应用直接法试剂盒，每个样品测试取3根EP管分别标记为试验管、标准管与空白管，分别加入血清样品、标准液与生理盐水，并以工作液稀释，混匀后在37℃水浴中处理10 min，采用全自动生化分析仪，在546 nm波长处，分别进行空白管调零、标准管标定，随后测试试验管液体吸光度并计算血清样品中TG或LDL-C浓度；FGF21、APN水平测试均应用酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒，每8个样品取1个96孔板仔细标记样品孔、空白孔与多个标准孔，分别加入血清样品、稀释液与标准液，并根据检出范围对标准液进行逐级稀释，保持每孔液体体积一致，加盖并在37℃培养箱中温育2 h；甩干孔中液体，加满洗涤液，静置30 s后倾去，重复洗涤3次后在滤纸片上充分拍干，随后加入底物溶液，水平摇匀后加盖避光于37℃培养箱中进行显色反应；约0.5 h后肉眼可见半数标准孔显色，可加入终止液并送入酶标仪进行吸光度测定，根据标准孔浓度梯度与吸光度水平绘制散点图，理想溶液模型下拟合出标准曲线，计算血清样品吸光度对应FGF21或APN浓度水平。

2 结果

2.1血清TG、LDL-C、FGF21、APN水平比较 不良组血清TG、LDL-C、FGF21水平均明显高于良好组，而血清APN水平则明显低于良好组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表1。

表1 2组ACS患者血清TG、LDL-C、FGF21、APN水平比较

2.2预测效能分析 TG、LDL-C预测ACS患者近期预后ROC曲线的AUC均明显小于FGF21、APN及FGF21联合APN预测方案，FGF21、APN明显小于FGF21联合APN预测方案(P<0.05)。另外，TG、LDL-C、FGF21、APN对应cut-off值分别为1.94 mmol/L、3.10 mmol/L、2.39 ng/L、6.96 mg/L。见图1、表2。

表2 血清TG、LDL-C、FGF21、APN预测ACS患者近期预后的ROC曲线参数

图1 血清TG、LDL-C、FGF21、APN预测ACS患者近期预后的ROC曲线

3 讨论

TG、LDL-C是传统血液检测的常见指标，均可直接反应受试者脂代谢情况；其中TG主要由肝脏细胞、脂肪细胞及小肠黏膜细胞合成，进入血液后可与载脂蛋白结合，直接参与胆固醇、胆固醇酯的合成，以及乳糜微粒、低密度脂蛋白的转运，能促进微粒在动脉血管壁发生沉积，逐渐演变为粥样硬化斑块，且其局部降解产物可对内皮细胞产生毒性作用，高TG血症患者冠状动脉斑块更易破裂[12]。而LDL-C作为将胆固醇转运至肝外组织的主要形式，不仅自身是组成冠状动脉壁斑块的成分之一，也极易被氧化修饰，渗透进入血管内皮细胞比例增大，对其损伤作用进一步增加[13]，因此二者均可显著推动ACS发生与进展[14]。本研究结果发现，不良组血清TG、LDL-C水平显著较高，且二者预测ACS患者近期预后ROC曲线的AUC分别为0.660与0.656，这表明不同预后情况的ACS患者虽可在早期血清TG、LDL-C水平上表现出明显差异，但由于直接受到年龄、饮食及生活习惯等个体化因素的影响，与疾病预后机制关联性不足，灵敏度或特异度欠佳，故并不适宜于临床早期预测。

APN属于白色脂肪细胞分泌的脂肪细胞因子，常以多聚体的形式存在于外周血，通过与骨骼肌、平滑肌细胞中受体1或肝脏细胞受体2结合，可提高细胞对葡萄糖的摄取效率，抑制糖异生作用，达到调节糖脂代谢的目的，还能活化钙黏蛋白阻抗局部炎症反应、氧化应激反应及纤维化反应[15]。据相关文献报道，由于APN能通过弱化巨噬细胞吞噬活性，阻碍其向泡沫细胞的病理转化过程，并借以减少血细胞表面黏附分子表达，进而防止血栓形成[16]；还能抑制血管内皮细胞增殖与分化机制，可避免损伤区域迁移或扩张，增强内源性一氧化氮合酶活性，舒张血管并进一步阻止血小板聚集，因此是目前发现的唯一对心肌缺血有保护作用的脂肪细胞因子[17-19]。本研究结果显示，不良组血清APN水平较良好组更低，且预测ACS患者近期预后ROC曲线的AUC为0.749，明显高于TG、LDL-C，其水平≤6.96 mg/L可高风险预测为不良预后，提示早期血清APN水平能灵敏反映ACS患者内皮细胞保护与抗动脉粥样硬化、抗血栓形成的能力，从而有效预测疾病进展[20]。

FGF21是FGFs超家族成员之一，由于三级结构中缺乏肝素结合域，在体循环中多表现出类似激素的血糖、血脂平衡调节作用，可改善胰岛素敏感性并协调全身能量代谢[21]；由于FGF21能活化脂肪细胞中非胰岛素依赖的葡萄糖吸收作用，增加脂肪储存，并提高肝脏对游离脂肪酸的氧化作用，抑制脂肪合成并提高能量耗散，因而可通过调脂功能对冠状动脉粥样硬化过程起到阻碍作用[22-23]。然而，在现有资料中多发现冠心病患者血清FGF21水平明显高于健康对照样本，认为该物质可作为机体对脂代谢异常的生理防御性反应，从而患病后代偿性提高分泌水平以减弱或抵消高脂血症所产生的负面影响[24]。本研究还发现，不良组血清FGF21水平明显高于良好组，且预测ACS患者预后ROC曲线的AUC为0.871，其水平≥2.39 ng/L可高风险预测为不良预后，如联合APN展开预测，则可将AUC提升至0.933，在所有方案中预测效能最佳，这说明FGF21联合APN能分别从固有性保护血管内皮细胞能力与代偿性抗粥样硬化强度方面准确反映患者机体在ACS起病后的状态，相较于脂代谢指标能更顺应病情进展趋势，因此确证有较高预测价值。Gómez-Sámano等[25]在动物模型实验中获悉，高脂肪饮食导致的氧化应激作用，可促使肝脏与脂肪组织上调FGF21表达活性，增强细胞核转录因子E-2抗氧化活性，以提高体内超氧化物歧化酶含量减少内皮细胞受损，认为可作为临床防治方案设计与疗效评估的靶点。

综上所述，早期联合检测血清FGF21和APN水平可对ACS患者的近期预后进行有效预测，相比于TG、LDL-C水平能更准确推演疾病转归趋势，有利于尽早识别并实施预防策略改善预后，临床检测价值较高。