股骨近端抗旋转髓内钉内固定与人工髋关节置换术对高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者的疗效比较

丁荣攀

(上蔡县人民医院 骨科，河南 驻马店 463800)

不稳定股骨粗隆间骨折是骨科常见多发病，因老年人多伴有神经障碍，故平衡能力较差，加上老年人骨质疏松且肢体不灵活，跌倒或下肢突然扭转极易造成股骨粗隆间骨折[1-2]。该病临床表现为局部疼痛、肿胀、活动受限等，治疗方法主要为手术疗法，如钉板内固定法、髋关节置换术、股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定等，手术疗法可促进关节功能恢复。本研究比较PFNA内固定与人工髋关节置换术对高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年2月至2018年3月上蔡县人民医院收治的140例不稳定股骨粗隆间骨折患者为研究对象。纳入患者年龄>60岁，经CT、MRI等影像学检查确诊为不稳定股骨粗隆间骨折。采用随机数表法将其分为对照组与观察组，各70例。对照组：男47例，女23例；年龄65～85岁，平均(71.46±2.67)岁；合并高血压22例，糖尿病15例，高脂血症25例；Evens-Jensen分型为Ⅲ型18例，Ⅳ型25例，Ⅴ型27例[3]。观察组：男45例，女25例；年龄65～84岁，平均(71.58±2.46)岁；合并高血压20例，糖尿病16例，高脂血症26例；Evens-Jensen分型为Ⅲ型19例，Ⅳ型23例，Ⅴ型28例。两组性别、年龄、基础疾病、Evens-Jensen分型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属对研究内容签署知情同意书。本研究经上蔡县人民医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 手术方法

1.2.1对照组 患者接受PFNA内固定手术治疗。全身麻醉后，常规留置导尿管，患者取仰卧位，使用软垫垫高患者臀部并告知其保持健侧下肢屈曲状态，使患侧下肢与躯干呈15°内收、内旋状态，在C型臂X线机下对骨折部位复位至满意。然后在粗隆上方做纵行切口，切口长度约5 cm，分离浅筋膜、肌肉的同时使用电刀进行止血，充分暴露大粗隆顶，使用三棱锥开口器于大粗隆顶前1/3处进行骨髓扩髓并插入导针，在C型臂X线机下保证导针插入到髓腔中心，然后沿导针于股骨近端扩髓，于股骨近端髓腔置入PFNA主钉，在瞄准器下行主钉前倾角及深度的调整。将导针于股骨外侧骨皮质处打入股骨头软骨内0.5～1.0 cm，根据导针走向使用空心钻进行钻孔操作，打开骨皮质，将PFNA螺旋刀片安置在股骨颈中心且保证刀片深度为股骨头下5～10 mm，拧紧刀片使其保持锁定状态，在瞄准器下锁定固定远端螺钉，透视效果满意后去除瞄准架并安装旋紧尾帽，冲洗手术区域、止血、留置引流管等，缝合肌肉、皮肤。

1.2.2观察组 患者接受人工髋关节置换手术治疗。全身麻醉后，常规留置导尿管，患者取侧卧位，于髋关节外侧做一弧形切口，钝性分离臀大肌、阔筋膜间隙并切断臀中肌、臀外侧肌和关节囊，充分显露髋关节。于小粗隆上方约1.5 cm处切断股骨颈取出股骨头，暴露髋臼，使用髋臼导向矬消磨髋臼至髋臼壁露出健康松质骨，冲洗髋臼并用纱布擦干，选择合适的髋臼杯型号置于髋臼中心，利用骨锤将聚乙烯臼衬打入髋臼杯内并保证臼衬牢固，使用开髓器于股骨头后方的骨皮质处进行开髓操作，选择合适的股骨柄假体并打入已矬好的股骨干髓腔内，复位髋关节并检测关节的紧张度和活动范围。复位大小转子后使用钢丝固定，放置引流管，X线下复位满意后依次缝合关节囊、肌肉和皮肤。

1.3 观察指标(1)通过电话、门诊方式对患者随访至术后6个月，采用髋关节功能Harris评分量表[4]评估患者的髋关节功能，评估时间点分别为术前及术后3、6个月，满分100分，评分越高表示关节功能越好。(2)围手术期指标，包括术中透视次数、术后下床时间、住院时间及患肢完全负重时间。(3)术后相关并发症发生情况，包括压力性损伤、尿路感染、肺炎、关节移位等。

2 结果

2.1 Harris评分两组术前Harris评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后3、6个月，观察组Harris评分高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后Harris评分比较分)

2.2 围手术期相关指标观察组术中透视次数少于对照组，术后下床时间、患肢完全负重时间及住院时间短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组围手术期相关指标比较

2.3 并发症对照组发生压力性损伤、尿路感染、肺炎、关节移位的例数分别为4、3、2、2；观察组发生压力性损伤、尿路感染、关节易位各1例。观察组并发症总发生率[4.29%(3/70)]较对照组[15.71%(11/70)]低(χ2=5.079，P=0.024)。

3 讨论

不稳定股骨粗隆骨折是股骨粗隆骨折中常见的一种，多发于老年人。随着老龄人口的增多，不稳定股骨粗隆骨折发病率逐渐升高，既往以保守治疗为主，如牵引术、卧床制动、髋人字石膏固定术等，在一定程度上能改善患者的症状，但长时间卧床引起的并发症较多，预期治疗效果不佳[5]。PFNA内固定是治疗该病的常用手术方式，是在股骨近端髓内钉手术方法基础上研发的一种股骨近端内固定手术方法。随着科技的发展和医疗技术的进步，人工髋关节置换术逐渐被应用于该病的治疗中，且临床效果较佳[6]。

本研究结果显示，观察组不同时间点Harris评分高于对照组，术中透视次数少于对照组，术后下床时间、住院时间及患肢完全负重时间短于对照组，并发症总发生率低于对照组，提示人工髋关节置换术可提升患者髋关节功能，促进术后恢复，并发症发生率低。进行PFNA手术治疗时，不需要进行钻孔操作，螺旋刀片可以直接进入股骨颈内，且在C型臂X线机下当螺旋刀片达到指定位置后取出手柄可自动锁定，操作简单且手术时间短，术后稳定性也较高，适用于对螺钉把持作用差、骨质疏松的患者[7]。术后患者卧床时间较长，易诱发多种并发症。该术式虽有较好的抗旋转作用，但术后康复治疗措施不当也易引起关节移位、关节松动等情况，进而影响髋关节功能的恢复[8]。人工髋关节置换术对严重骨折移位、粉碎性骨折、严重骨质疏松的不稳定股骨粗隆骨折患者来说，不需要考虑骨折愈合的预期效果，是更有效、更直接、更快速的一种治疗手段[9]。该术式可以促进患者恢复以缩短康复期，减轻经济负担，髋关节功能的恢复又在一定程度上提高了患者的生活质量，减轻了患者家属的护理负担[10]。

综上所述，对高龄不稳定股骨粗隆间骨折患者进行人工髋关节置换术治疗的效果确切，可改善患者的髋关节功能，减少并发症发生。