高选择性外周神经射频消融术治疗重度膝关节骨性关节炎的疗效分析

张 坤 张 杰 王 宁 王 森

河南省虞城县人民医院骨科 476300

膝关节骨性关节炎(KOA)主要表现为膝关节的慢性疼痛和功能障碍，好发于运动员和中老年人群高选择性外周神经射频消融术 重度膝关节骨性关节炎 玻璃酸钠 疼痛程度 膝关节功能[1-2]。目前为止，虽然KOA的治疗方法较多，但是依然没有一种治疗方法可以根治，多是缓解疼痛症状和改善膝关节功能。我院应用高选择性外周神经射频消融术治疗取得满意疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年8月—2017年6月我院收治的130例重度膝关节骨性关节炎患者的临床资料，均为单侧发病，患者的临床资料完整，治疗依从性高。排除合并严重脏器功能障碍、恶性肿瘤、半月板破裂、关节腔游离体、类风湿性疾病、膝关节周围皮肤感染的患者，排除有膝关节手术史、严重创伤史的患者。根据治疗方法不同分组：对照组64例，男38例，女26例，年龄54～75岁，平均年龄(64.5±4.3)岁；病程1～16年，平均病程(6.56±2.54)年；左侧发病30例，右侧发病34例。实验组66例，男42例，女24例，年龄52～77岁，平均年龄(64.8±4.5)岁；病程1～14年，平均病程(6.50±2.48)年；左侧发病34例，右侧发病32例。两组的一般资料对比无明显差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 对照组采用关节腔内冲洗与注射玻璃酸钠治疗。髌骨内上、外作为穿刺部位，消毒铺巾后，选择16号针头连接注射器备用，一个接好无菌瓶放置在低位，另一个装有冲洗液的输液瓶连接好后挂在约1.5m高处。穿刺成功后，首先向关节腔内注满冲洗液，待关节间隙扩张后夹闭水管，打开出水管，快速放出冲洗液；如此反复冲洗，总共使用1 500ml左右的生理盐水冲洗。在每次放水的过程中，术者对患者膝关节周围做持续性的推挤按压动作，促进关节腔内游离碎屑等随着冲洗液排出。在冲洗结束后吸尽关节腔内的残留液体，然后向关节腔内推注2ml玻璃酸钠，拔出针头，用弹力绷带加压包扎6h，静卧24h。1次/周，连续4周。实验组采用高选择性外周神经射频消融术治疗。患者予以仰卧位，膝关节稍稍屈曲，患膝后侧垫薄枕，然后检查膝关节周围的皮肤，使用外周神经丛刺激器寻找膝关节的外周神经，找到后进行常规消毒铺巾，以1%利多卡因进行表面麻醉，然后对于髌骨上两侧股神经皮支，使用5cm的射频套针垂直穿刺入1.5cm左右；对于隐神经髌骨支，刺入骨膜，若患者消瘦则刺入时需先提起患者的皮肤，以免引起损伤。在穿刺针刺入后连接射频控温热凝器，以100Hz、0.5V测试，若诱发了患者膝关节周围相关区域的疼痛感，则进行热凝消融，温度为60℃、70℃、80℃ 1个周期，总时间90s。重复上述步骤进行每个穿刺点的射频消融。术毕加压包扎。

1.3 观察指标 统计治疗总有效率、疼痛程度(于治疗前、治疗7d、治疗1个月后评测患者的膝关节疼痛程度VAS评分)、膝关节积液量(于治疗前、治疗1个月后检测患者膝关节内的积液量)和膝关节功能康复评分(于治疗前、治疗1个月后使用Lysholm膝关节康复量表评测患者日常生活功能的改善情况，其分成跛行、需要支持、交锁、不稳定、疼痛、肿胀、上下楼能力、下蹲这几个方面，总分100分，评分越高则患者的膝关节功能越高，对日常生活功能改善程度越高)。

1.4 疗效评估 于治疗4周后应用HSS评分进行治疗效果的评估，该量表中涉及的内容主要为疼痛、功能、活动范围、稳定性、肌力、屈曲畸形等，总分100分，≥85分为显效；60～84分为有效；<60分为无效。

1.5 统计学方法 使用SPSS18.0软件进行数据分析，对计数/计量数据对比采用χ2/t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗总有效率对比 实验组的治疗总有效率明显较对照组患者更高(P<0.05)。见表1。

表1 两组的总有效率对比[n(%)]

2.2 两组膝关节疼痛程度评分对比 实验组治疗7d、1个月后的膝关节疼痛感VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组的VAS评分对比分)

2.3 两组膝关节功能指标对比 治疗1个月后，两组的膝关节积液量均有明显的减少，Lysholm膝关节功能康复评分有明显的提高(P<0.05)；而实验组的两个指标改善幅度均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组的膝关节功能指标对比

3 讨论

骨性关节炎又被称为退行性关节炎，是慢性、渐进性、退行性的关节病变，随着年龄的增长，发病率明显上升。膝关节骨性关节炎是其中常见的一种，其是导致患者致残的原因之一，而且许多患者在后期只能选择膝关节置换术治疗。虽然目前临床上的治疗方法很多，但是尚没有一种可以彻底阻断KOA病理进展的治疗方法，多是从减轻疼痛感、改善膝关节功能方面出发[3]。除常规的药物保守治疗外，有创治疗方法更多，如：关节内灌洗、关节内透明质酸注射、关节镜下手术、膝关节置换等，这些治疗方法各有不同的适应证和禁忌证。如：关节内灌洗、关节内透明质酸及其他药物注射等疗法一般适用于轻中度的KOA患者，对于稳定关节腔内环境、增强关节润滑度、减轻关节滑膜炎症反应等方面有积极作用。而膝关节置换术则多用于中重度的KOA患者，而且由于人工假体有使用寿命和手术并发症，故而不少患者依然愿意接受更加简单、创伤小、有效的治疗方法。

膝关节下外周神经射频消融术已开展多年，其理论基础为：神经电刺激仪探测到局部的慢性疼痛点的传入神经，然后借助射频靶向毁损疼痛反射弧来达到消除疼痛、恢复关节功能的效果[4-5]。目前已有不少文献报道显示神经射频消融术在多种骨性关节炎治疗中均有显著疗效。肖林等人[6]发现正交设计下的膝关节外周神经射频消融术为膝关节骨性关节炎患者的疼痛治疗提供依据，证明外周神经射频消融术治疗的可行性和安全性，认为最佳的组合是射频温度90℃，时间120s，利多卡因浓度0.5%～2.0%以及剂量0.5～1.5ml。其中利多卡因的浓度、剂量对治疗效果影响不大，但是射频的温度以及时间则会对治疗效果产生决定性影响。牛德刚等[7]认为将射频消融术与透明质酸关节腔注射结合起来治疗可显著缓解膝骨关节炎患者的疼痛感，促进膝关节功能恢复。

本院采用的是高选择性的外周神经射频消融术，其将膝关节骨性关节炎患者的靶神经定位在浅筋膜层，主要为股外侧皮神经、股中间皮神经、股内侧皮神经、隐神经髌下支等。而髌骨周围软组织神经位于深筋膜层，关节软骨则可接受这些神经支的营养。而高选择性的射频消融术仅对患者的浅筋膜层进行射频消融治疗，故不会对关节软骨、周围组织的代谢、营养等产生不良影响。射频消融术操作过程中清除增生的炎症滑膜组织，减少局部滑膜的充血水肿症状，并且对滑膜和周围组织的小血管起到凝固作用，在清除增生滑膜组织的同时还能起到较好的止血效果，减少术中的出血量，避免术野的污染等，有利于减轻患者术后的疼痛感，并且促进关节内积液等的清除，促进膝关节功能恢复。本文结果显示：实验组患者的总有效率高于对照组，且治疗7d、1个月后的VAS疼痛评分更低，治疗1个月后的膝关节功能评分更高，膝关节内积液量明显少于对照组，证实高选择性外周神经射频消融术治疗的有效性，相较于常规的关节腔内冲洗和玻璃酸钠注射疗法，高选择性外周神经射频消融术更能对症消除病因，促进膝关节功能恢复。在操作过程中，使用神经定位仪准确找到浅筋膜的神经分布区域，并且通过改变电流调节电路中的阻值来调节电路强度，找到引起疼痛的最小范围时，也就表明找到了皮神经的准确位置，确定穿刺点。以神经定位仪进行神经干的准确定位，保证了穿刺的准确性，避免盲目多次穿刺寻找神经干对患者造成的痛苦。尤其是对于出现神经解剖变异的患者，神经定位仪的使用大大提高了射频的成功率。

综上所述，对重度膝关节骨性关节炎患者应用高选择性外周神经射频消融术治疗疗效确切，缓解患者的膝关节疼痛感，改善膝关节功能，提高生活质量，对于符合适应证的患者可尽量优先选择。