外周血循环肿瘤细胞、CA199联合中性粒细胞淋巴细胞比值对胆囊癌预后评估价值

刘利民

河南省新郑市人民医院普外科 451150

胆囊癌(Gallbladder cancer)的总体发病率8～12.3/10万，近年来在我国发病率呈逐年上升趋势，在上海等经济发达地区尤为显著[1]。随着早期诊断和治疗方案的提高，效果有所改善，但是5年生存率仅6%左右，复发和转移是影响远期预后的主要因素[2]。目前关于胆囊癌预后的影响因素仍不明确，外周血循环肿瘤细胞(Circulating tumor cells，CTCs)是从肿瘤中脱落的类肿瘤样细胞，是乳腺癌、肺癌等多种肿瘤预后的独立预测因素[3]。中性粒细胞淋巴细胞比值(Neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是系统性炎症的评价指标，其比值升高在肿瘤的发生和转移中起着重要作用，但是对胆囊癌预后的预测作用尚存在争议[4]。本研究通过分析我院接受手术治疗的胆囊癌患者的术前CTCs、NLR临床病理资料和实验室检查结果，旨在探讨影响其预后的可能因素，为提高患者临床疗效提供更多的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月—2019年1月在我院普外科就诊的69例初发胆囊癌患者，其中男37例，女32例，年龄42～71岁，平均年龄(51.76±9.33)岁，所有患者均行根治性切除术并经病理证实。纳入标准：所有患者均行胆囊癌根治术；术前未接受放化疗等治疗；无恶性肿瘤病史；临床病理资料完整。排除标准：合并血液系统疾病或其他部位肿瘤；合并急性炎症；合并免疫功能缺陷；临床病理资料不全；随访过程中失访患者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 外周血CTCs、NLR、CA199等指标检测 术前48h空腹抽取外周静脉血7.5ml，用CellSearch系统对外周静脉血标本进行CTCs计数，采用Sysmex XN300全自动血细胞分析仪检测中性粒细胞数、淋巴细胞数，然后计算 NLR(NLR=中性粒细胞数/淋巴细胞数)。采用奥林巴斯2000U2700全自动生化分析仪检测总胆红素、胆汁酸、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、碱性磷酸酶(ALP)等生化指标。用雅培AXSY全自动免疫分析仪检测CA199、CA125、CEA水平。所有操作严格按说明书进行。

1.3 患者病史采集及随访 入院后采集患者身高、体重、吸烟饮酒史、慢性胆囊炎等病史。胆囊癌患者术后1年，每3个月门诊随访1次，术后第2年每6个月采取门诊随访和电话随访结合的方式，以随访结束为终点事件，随访时间4～81个月，平均随访(33.79±8.38)个月，记录患者生存状况。

2 结果

2.1 胆囊癌患者的一般情况 69例患者中，33例外周血中检测到CTCs个数≥1，36例患者未检测到CTCs。NLR中位数为2.87，以此为分界值。随访时间至2019年3月，69例患者中，失访4例，随访率94.2%。中位随访时间33.79(4～81)个月，生存时间6～2 713d，中位生存时间、T25及T75分别为30.27、71.65、8.01个月。术后1年、3年、5年累积生存率分别为58.96%、39.24%、11.74%。

2.2 胆囊癌患者单因素生存分析结果 经分析得出BMI、饮酒史、慢性胆囊炎、CTCs、NLR、CEA、 CA125、 CA199、总胆汁酸、总胆红素在单因素生存分析中有意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同因素对胆囊癌患者生存时间的影响

2.3 胆囊癌患者Cox回归模型分析结果 将单因素生存分析有意义的结果纳入Cox回归分析，得出CTCs、NLR、CA199是影响胆囊癌患者术后生存的独立危险因素。见表2。

表2 胆囊癌患者Cox回归模型分析结果

3 讨论

胆囊癌是源于上皮细胞恶变产生的恶性肿瘤，具有早期淋巴结和远处转移等特点，尽管治疗方案有所改善，但预后仍较差[5]。因此，对胆囊癌预后指标的研究十分必要。CTCs已经被用于结肠癌、胃癌、食管癌、胰腺癌、肝癌等多种消化道肿瘤的复发和转移风险评估，本研究得出CTCs也是胆囊癌预后的独立危险因子，Awasthi等[6]也观察到胆囊癌患者的外周血CTCs与Nevin分期和肝脏侵犯相关，可作为胆囊癌患者预后评估的重要指标，两者研究结果一致。

越来越多的研究表明系统性炎症与恶性肿瘤的不良生存率有关，NLR能够反映多种癌症源性刺激的初级免疫反应，而且在不同的肿瘤中观察到NLR升高与远期不良预后相关，已被确定为具有预后意义的预测因子[7-8]。NLR升高一方面可能反映了促炎因子的释放和机体对肿瘤的免疫反应，另一方面可能促进新生血管和淋巴管的形成[9]。尤其是有报道称胆囊癌的发生发展与胆结石、慢性胆囊炎等引起的慢性胆道炎症密切相关[10]。在本研究中，慢性胆囊炎病史在单因素分析中有意义，但在多因素分析中与胆囊癌预后并无明显相关性。

目前尚无高度敏感度和特异性的肿瘤标志物用于胆囊癌的早期诊断，但是CEA和CA199在进展期胆囊癌患者中表达增高，对胆囊癌的分期及预后具有预测价值[11-12]。此外，总胆汁酸、碱性磷酸酶等

指标反映的是胆红素的代谢和胆汁淤积的状况，在一定程度上也可影响患者的预后，但具体作用机制需要更多研究证实。

综上所述，术前CTCs、NLR、CA199对胆囊癌的预后具有重要的预测作用。